Student COVID-19 Reporting Form
Parent/guardians should complete this form if their child is lab-confirmed COVID-19 positive, lives with someone who is suspected or lab-confirmed COVID-19 positive, has had close contact with someone who is lab-confirmed COVID-19 positive within the last 14 days or is experiencing COVID-19 symptoms that are not normal for him/her.
If you are completing this form, please keep your child home from school, and contact your primary care physician. You will be contacted by your child's campus for further guidance.
(Los padres / tutores deben completar este formulario si su hijo es COVID-19 positivo confirmado por laboratorio, vive con alguien que piense tener COVID-19 positivo o confirmado por laboratorio, ha tenido contacto cercano con alguien que es COVID-19 positivo confirmado por laboratorio dentro de los últimos 14 días o está experimentando síntomas de COVID-19 que no son normales para él / ella.
Si está completando este formulario, mantenga a su hijo en casa y no vaya a la escuela y comuníquese con su médico. La escuela de su hijo se comunicará con usted para obtener más orientación.)
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Parent/Guardian Contact Information ( Información de contacto del padre / tutor)
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Last name of the STUDENT ( Apellido del ESTUDIANTE)
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First name of the STUDENT (Nombre del ESTUDIANTE)
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Student ID # (# de Identificación del Estudiante )
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Choose the follow option that best describes the student's situation (Elija la siguiente opción que mejor describa la situación del estudiante)
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Choose
Student is experiencing COVID symptoms that are not normal for him/her
Student has had close contact with someone who has tested positive for COVID in the last 14 days (close contact is defined as being within 6 feet, while not wearing a mask, for at least 15 minutes)
Student has tested positive for COVID
Student lives with someone who is suspected to have COVID or has tested positive
El estudiante está experimentando síntomas de COVID que no son normales para él / ella
El estudiante ha tenido contacto cercano con alguien que ha dado positivo por COVID en los últimos 14 días (el contacto cercano se define como estar dentro de los 6 pies, sin usar una máscara, durante al menos 15 minutos)
El estudiante dio positivo por COVID
El estudiante vive con alguien que se sospecha que tiene COVID o ha dado positivo
If student is symptomatic or tested positive for COVID, answer questions 1-9. If reporting exposure to COVID or reporting exposure to someone who is having symptoms associated with COVID, answer questions 10-15. (Si el estudiante tiene síntomas o dio positivo en la prueba de COVID, responda las preguntas 1-9. Si reporta exposición a COVID o reporta exposición a alguien que tiene síntomas asociados con COVID, responda las preguntas 10-15.)
1. Date and time of Onset of Symptoms for Student (Fecha y hora de aparición de los síntomas para el estudiante)
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Time
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PM
2. List Symptoms Experienced by Student ( Nombre los síntomas experimentados del estudiante)
Your answer
3. Date of Student COVID-19 Test (if applicable) ( Fecha de la prueba COVID-19 del estudiantes (si corresponde)
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4. Testing location (if applicable) (Lugar donde se hizo la prueba (si corresponde)
Your answer
5. Test Results ( Resultados de la prueba)
Choose
Positive/ Positivo
Negative/ Negativo
Inconclusive / Inconcluso
6. Health Care Provider Name and phone number (if applicable) (Nombre y número de teléfono del proveedor de atención médica (si corresponde)
Your answer
7. While interacting with teachers/students, was the student wearing a face covering at all times? (Mientras interactuaba con maestros/estudiantes, ¿el estudiante usaba una cubierta facial a todo momento?
Choose
Yes / Sí
No/ No
8. If NO, please list names of teachers and students who the student interacted with for more than 15 continuous minutes within 6 ft. of each other without a face covering: (Si la respuesta es NO, porfavor dar los nombres de los maestros y estudiantes con los que el estudiante interactuó durante más de 15 minutos continuos con distancia de 6 pies sin cubrirse la cara)
Your answer
9. Additional Information /Información Adicional
Your answer
10. Did the student have close contact, within 6 feet for at least 15 minutes without wearing a mask, with person suspected or confirmed COVID? (¿Tuvo el estudiante contacto cercano, dentro los 6 pies durante al menos 15 minutos sin usar una máscara, con la persona sospechosa o confirmada de COVID?
Choose
Yes / Sí
No / No
11. Date of last close contact with person suspected or confirmed COVID. (Fecha del último contacto cercano con la persona sospechosa o confirmada de COVID.)
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Is the symptomatic or COVID positive person a member of your household? (¿La persona sintomática o con COVID positivo es miembro de su hogar?)
Yes / Sí
No /No
Clear selection
12. Date of Onset of Symptoms for person you came in close contact with. (Fecha del comienzo de los síntomas de la persona con la que estuvo en contacto cercano.)
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13. Date of COVID test of the person you came in close contact with (if applicable). (Fecha de la prueba de COVID de la persona con la que estuvo en contacto cercano (si corresponde)
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14. Test results for person you came in close contact with (if applicable). (Resultados de la prueba de la persona con la que estuvo en contacto cercano (si corresponde)
Choose
Positive/ Positivo
Negative/ Negativo
Inconclusive / Inconcluso
Additional information about person you came in close contact with (Información adicional sobre la persona con la que estuvo en contacto cercano)
Your answer
Thank you for completing the COVID Reporting Form. Someone from your child's campus will be contacting you shortly. If you have any additional information you would like to add, you may do so below. Please do not forget to click submit. (Gracias por completar el formulario de informe COVID. Alguien del la escuela de su hijo se comunicará con usted. Si tiene alguna información adicional que le gustaría agregar, puede hacerlo a continuación. No olvide hacer clic para enviar.)
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