研修会申込フォーム
平成30年3月15日(木)開催の「在宅支援で役立つ福祉用具の知識」申込用フォームです
氏名 *
例:介護 太郎
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氏名ふりがな *
例:かいご たろう
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所属施設・学校名 *
例:東京総合保健福祉センター 江古田の森
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職種
経験年数・学年 *
例:1年目、3年生
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連絡先電話番号 *
例:090-0000-0000
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連絡先メールアドレス *
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参加費区分 *
会員番号(日本理学療法士協会会員のみ回答)
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