Form Pendaftaran PKM Angkatan XIII
(Ini adalah form pendaftaran online yang bisa dijadikan alternatif untuk pengiriman data yang langsung masuk ke akun Pusat Studi al-Qur'an (PSQ) Jakarta.)
Email address *
Nama *
Your answer
Tempat Lahir *
Your answer
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Status *
Alamat (sesuai KTP) *
Your answer
Pekerjaan
Your answer
No HP / Telepon *
Your answer
Alamat Email *
Your answer
Alamat blog/website
Your answer
Akun Facebook
Your answer
Akun Twitter
Your answer
Lulus SD/MI tahun : *
Your answer
Lulus SMP/MTS tahun : *
Your answer
Lulus SMA/Aliyah tahun : *
Your answer
Nama kampus/ Lulus tahun/ Judul Skripsi (S1) *
Your answer
Nama kampus/ Lulus tahun/ Judul Tesis (S2) *
Your answer
Nama kampus/ Lulus tahun/ Judul Disertasi (S3) *
Your answer
Pengalaman Organisasi
Your answer
Karya Tulis
Your answer
Saat ini saya sedang menempuh kuliah di semester *
Judul Proposal (Tesis/Disertasi) yang saya ajukan *
Your answer
Status Proposal Saya *
Tujuan Ikut PKM *
Your answer
Kemampuan (kompetensi) apa yang ingin anda tingkatkan/dapatkan setelah ikut program ini *
Your answer
Anda mendapatkan informasi PKM dari siapa? *
Your answer
Apakah anda membutuhkan Asrama selama mengikuti program
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service