Form Pendaftaran PKM Angkatan XIII
(Ini adalah form pendaftaran online yang bisa dijadikan alternatif untuk pengiriman data yang langsung masuk ke akun Pusat Studi al-Qur'an (PSQ) Jakarta.)
Email address
Nama
Your answer
Tempat Lahir
Your answer
Tanggal Lahir
MM
/
DD
/
YYYY
Status
Alamat (sesuai KTP)
Your answer
Pekerjaan
Your answer
No HP / Telepon
Your answer
Alamat Email
Your answer
Alamat blog/website
Your answer
Akun Facebook
Your answer
Akun Twitter
Your answer
Lulus SD/MI tahun :
Your answer
Lulus SMP/MTS tahun :
Your answer
Lulus SMA/Aliyah tahun :
Your answer
Nama kampus/ Lulus tahun/ Judul Skripsi (S1)
Your answer
Nama kampus/ Lulus tahun/ Judul Tesis (S2)
Your answer
Nama kampus/ Lulus tahun/ Judul Disertasi (S3)
Your answer
Pengalaman Organisasi
Your answer
Karya Tulis
Your answer
Saat ini saya sedang menempuh kuliah di semester
Judul Proposal (Tesis/Disertasi) yang saya ajukan
Your answer
Status Proposal Saya
Tujuan Ikut PKM
Your answer
Kemampuan (kompetensi) apa yang ingin anda tingkatkan/dapatkan setelah ikut program ini
Your answer
Anda mendapatkan informasi PKM dari siapa?
Your answer
Apakah anda membutuhkan Asrama selama mengikuti program
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Please complete the captcha before submitting the form.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms