DiaVitas kontroll lap
Kedves Páciensünk!
Kérjük, hogy mielőtt a rendelésünkre érkezne töltse ki az alábbi kérdőívet, ezzel segítve a munkánkat és a hatékonyabb betegellátást. A kitöltés körülbelül 10 percet vesz igénybe.

Köszönettel:
A DiaVitas csapata
Páciens neve? *
Your answer
Születési dátum? *
MM
/
DD
/
YYYY
Édesanyja neve? *
Your answer
Mikor és hol járt utoljára a rendelésünkön? *
Your answer
Korábbi panaszai hogyan változtak a legutóbbi konzultáció óta? *
Your answer
Vannak-e friss vizsgálati eredményei? Ha igen, milyen vizsgálatok történtek? *
Your answer
Jelentkezett-e valamilyen új panasz? *
Your answer
Jelenlegi testtömege? *
Your answer
Amennyiben javasoltuk, kérem írja le röviden, milyen életmódbeli változásokat sikerült bevezetnie a legutolsó konzultáció óta? *
Your answer
Történt-e bármilyen más kiemelendő változás a legutolsó konzultáció óta? (pl. szedett gyógyszerek)
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Oncompass Medicine Hungary Kft.. Report Abuse