Formulaire d'inscription
Formulaire d'inscription pour la 67e législature du Parlement jeunesse du Québec (26 au 30 décembre 2016)
Avez-vous déjà participé au PJQ? *
Prénom : *
Your answer
Nom de famille : *
Your answer
Adresse courriel : *
Your answer
Sexe ou genre : *
Your answer
Date de naissance : *
MM
/
DD
/
YYYY
Ville de naissance : *
Your answer
Circonscription électorale : *
Pour connaître votre circonscription, rendez-vous sur le site du DGEQ : http://www.electionsquebec.qc.ca/francais/provincial/carte-electorale/trouvez-votre-circonscription-2011.php
Domaine d'étude ou de travail : *
Your answer
Établissement d'étude ou de travail : *
Your answer
Adresse de résidence : *
Your answer
Ville : *
Your answer
Code postal : *
Your answer
Téléphone où vous rejoindre (avec poste téléphonique si applicable) : *
Your answer
Type de téléphone : *
Personne à contacter en cas d'urgence : *
Your answer
Votre lien avec cette personne : *
Your answer
Numéro de téléphone de votre contact en cas d'urgence : *
Your answer
Vous identifiez-vous à une communauté autochtone? Si oui, laquelle?
Your answer
Vous identifiez-vous à une communauté culturelle? Si oui, laquelle?
Your answer
Vous-même ou un de vos parents sont-ils nés à l'extérieur du Québec?
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms
Google Forms