Formulaire d'inscription
Formulaire d'inscription pour la 67e législature du Parlement jeunesse du Québec (26 au 30 décembre 2016)
Avez-vous déjà participé au PJQ?
Prénom :
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Nom de famille :
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Adresse courriel :
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Sexe ou genre :
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Date de naissance :
MM
/
DD
/
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Ville de naissance :
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Circonscription électorale :
Pour connaître votre circonscription, rendez-vous sur le site du DGEQ : http://www.electionsquebec.qc.ca/francais/provincial/carte-electorale/trouvez-votre-circonscription-2011.php
Domaine d'étude ou de travail :
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Établissement d'étude ou de travail :
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Adresse de résidence :
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Ville :
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Code postal :
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Téléphone où vous rejoindre (avec poste téléphonique si applicable) :
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Type de téléphone :
Personne à contacter en cas d'urgence :
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Votre lien avec cette personne :
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Numéro de téléphone de votre contact en cas d'urgence :
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Vous identifiez-vous à une communauté autochtone? Si oui, laquelle?
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Vous identifiez-vous à une communauté culturelle? Si oui, laquelle?
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Vous-même ou un de vos parents sont-ils nés à l'extérieur du Québec?
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