Intake kinderen
Betrek het kind bij het invullen van de intake. Laat het kind zelf antwoord geven. 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Voornaam en Achternaam van het kind *
Leeftijd *
Woonplaats *
Geslacht *
Required
Gewicht
Lengte
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden *
Required
Welke stappen zijn er reeds ondernomen om de klachten aan te pakken? (Contact met arts, therapeut, of iets anders)
Gebruikt het kind medicijnen of supplementen?
Is het kind gevoelig of HSP (Hoog Sensitief Persoon)? *
Heeft het kind een virale infectie gehad waar het niet goed van is hersteld? *
Heeft het kind last van schimmel? *
Is het kind momenteel in behandeling bij een arts, internist of therapeut? *
Is er een diagnose gesteld? Zo ja, wat is de conclusie? *
Heeft het kind ADHD of ADD? *
Heeft het kind concentratie problemen? *
Heeft het kind stress? *
Wordt het kind gepest? *
Heeft het kind een trauma meegemaakt? *
Omschrijf de thuis situatie *
Zijn er bijzonderheden op school? *
Welke klachten ervaart het kind? *
Hoe omschrijft de verzorger de klachten van het kind? *
Wanneer zijn de klachten begonnen en indien bekend waarom? *
Zijn er pijnklachten? *
Zijn er momenten dat de klachten toenemen of juist afnemen?
Heeft het kind last van de onderstaande klachten? *
Required
Voorgeschiedenis
Informatie over de familieleden
Zijn er auto-immuunziekten, psychische klachten of andere aandoeningen binnen de familie?
 *
Was er sprake van de volgende situaties tijdens de zwangerschap? *
Required
Zijn er bijzonderheden mbt de bevalling? *
Klachten
Heeft het kind specifieke ziekten, operaties of ongelukken gehad? *
Heeft het kind TBC, de ziekte van Pfeiffer of Lyme gehad? *
Heeft het wormen of parasieten (gehad)? *
Heeft het kind vaker infecties of ontstekingen? *
Heeft het kind Corona gehad? *
Is er sprake van chronische verkoudheid? *
Omschrijf de ontlasting en vermeld de frequentie ervan *
Heeft het kind last van angsten? *
Heeft het kind paniek aanvallen? *
Heeft het kind veel behoefte aan suiker? *
Emoties
Met welke emoties heeft het kind moeite? *
Welke emoties ervaart het kind? *
Hoe gaat het kind om met gevoelens? *
Hoe vind de verzorger dat het kind omgaat met emoties? *
Slapen
Hoe slaapt het kind? *
Hoeveel uur slaapt het kind per nacht? *
Wordt het kind wakker in de nacht? *
Hoe verloopt het inslapen?
Voeding 
Eet het kind voldoende groente en fruit? *
Vul in wat er gisteren is gegeten 
Ontbijt *
Lunch *
Diner *
Snacks *
Drinken *
Hoe vaak eet het kind de volgende producten:
Pakjes/Zakjes om mee te koken (soep, Knorr, Honig etc)
Clear selection
Paprika chips
Clear selection
Noodle soep
Clear selection
Maggieblokjes
Clear selection
Chinese afhaal maaltijd
Clear selection
Snoep
Clear selection
Blauwe kleurstof (slush puppy, cupcake, drankjes etc)
Clear selection
Light producten
Clear selection
Gluten (brood, pasta, crackers)
Clear selection
Soja
Clear selection
Spinazie
Clear selection
Kaas
Clear selection
Zuivel (melk, room, yoghurt)
Clear selection
Amandelen, cashew noten, zonnepitten
Column 1
Nooit
Soms
Regelmatig
Clear selection
Schildklier 
Heeft iemand in de familie schildklier problemen? *
Heeft het kind een afwijkende perceptie van de temperatuur? (vaak koud of warm)
Heeft het kind vaker last van koude handen/voeten?
Heeft het kind huidklachten?
Is het kind korter dan leeftijdsgenoten?
Clear selection
Heeft het kind moeite met opstaan in de ochtend?
Clear selection
Zijn er problemen met de haren of nagels?
Clear selection
Balans
Ervaart het kind sombere gevoelens?
Clear selection
Ervaart het kind onrust?
Clear selection
Is het kind gevoelig voor licht/geluid?
Clear selection
Piekert het kind regelmatig?
Clear selection
Ervaart het kind drukte in het hoofd?
Clear selection
Zijn er nog dingen die je graag wilt vermelden aan deze intake?
Wat zijn je verwachtingen van Detox Den Haag?
Neem eventuele bloeduitslagen of informatie mee naar de intake of stuur het per mail naar info@detoxdenhaag.nl
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
This content is neither created nor endorsed by Google.