Journée régionale 2018
Vivre avec l'autisme : pour des pratiques inclusives pertinentes
Jeudi 29 mars 2018 à Bapaume
Date limite d'inscription : 15 mars 2018
Etablissements : vous pouvez inscrire jusqu'à 10 personnes
Ce formulaire est individuel, merci de renouveler l'opération pour ajouter des participants
Statut *
NOM (en majuscules svp) *
Your answer
Prénom *
Your answer
Fonction (pour les professionnels)
Your answer
Adresse postale
Raison sociale (pour les établissements)
Your answer
N° / Rue *
Your answer
Code postal *
Your answer
Ville *
Your answer
Téléphone *
Your answer
Adresse mail pour la confirmation d'inscription *
Your answer
Modalités de paiement
Tarif individuel comprenant le repas du midi :
- Particuliers : 15,00 €
- Professionnels : 40,00 €

Le règlement peut s'effectuer :
- par virement bancaire
- par chèque à l'ordre du CRA NPDC, à envoyer au CRA - 1 Bd du Professeur Jules Leclercq 59000 Lille

Merci d'indiquer au dos du chèque ou dans la référence du virement :
"JR 2018 + nom du/des inscrit(s) ou de l'établissement"

Pour les demandeurs d'emploi / étudiants, merci d'envoyer un justificatif par email à inscription@cra-npdc.fr ou par courrier postal

Vous pouvez enregistrer le RIB
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms