JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Dotazník potřebnosti sociálních služeb pro osoby s PAS v Ústeckém kraji
Pomozte nám zjistit, jaké sociální služby vám chybí?
Vaše potřeby budeme prosazovat na úřadech.
Děkujeme, APLA Severní Čechy z.s.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Bydliště - město, obec
Your answer
Věk Vašeho blízkého s PAS
Your answer
Pohlaví blízkého s PAS
Muž
Žena
Diagnóza
F84.0 Dětský autismus
F84.1 Atypický autismus
F84.2 Rettův syndrom
F84.3 Jiná dětská dezintegrační porucha
F84.4 Hyperaktivní porucha sdružená s mentální retardací a stereotypními pohyby
F84.5 Aspergerův syndrom
F84.8 Jiné pervazivní vývojové poruchy
F84.9 Pervazivní vývojová porucha nespecifikovaná
Other:
Stupeň závisloti příspěvku na péči
I.
II.
III.
IV.
bez PNP
Jaký typ vzdělávání navštěvuje?
Nejsme v systému vzdělávání
Předškolní - MŠ/MŠ speciální, přípravný stupeň ZŠ/ZŠ speciální atp.
Základní - ZŠ, ZŠ speciání atp.
Střední - SOU,SOŠ, praktická škola atp.
Vysokoškolské
Other:
Jaký druh sociálních služeb aktuálně využíváte?
Nevyužíváme žádnou službu
Sociální poradenství
Osobní asistence
Pečovatelská služba
Podpora samostatného bydlení
Odlehčovací služby
Centra denních služeb
Denní stacionáře
Týdenní stacionáře
Domovy pro osoby se zdravotním postižením
Domovy pro seniory
Domovy se zvláštním režimem
Chráněné bydlení
Sociální služby poskytované ve zdravotnických zařízeních
Raná péče
Služby následné péče
Sociálně aktivizační služby pro rodiny s dětmi
Sociálně aktivizační služby pro seniory a osoby se zdravotním postižením
Sociálně terapeutické dílny
Sociální rehabilitace
Other:
O jaký druh sociální služby máte zájem?
Sociální poradenství
Osobní asistence
Pečovatelská služba
Podpora samostatného bydlení
Odlehčovací služby
Centra denních služeb
Denní stacionáře
Týdenní stacionáře
Domovy pro osoby se zdravotním postižením
Domovy pro seniory
Domovy se zvláštním režimem
Chráněné bydlení
Sociální služby poskytované ve zdravotnických zařízeních
Raná péče
Služby následné péče
Sociálně aktivizační služby pro rodiny s dětmi
Sociálně aktivizační služby pro seniory a osoby se zdravotním postižením
Sociálně terapeutické dílny
Sociální rehabilitace
Other:
Jaké terapie aktuálně využíváte?
Logopedie
Ergoterapie
Fyzioterapie
Snoezelen
ABA terapie
PBS - podpora pozitivního chování
NVT - neurovývojová terapie
SI - senzorická integrace
Muzikoterapie
Arteterapie
Canisterapie
Felinoterapie
Psychoterapie
Terapeutické dílny
Volnočasové kroužky
Other:
O jaké terapie máte zájem?
Logopedie
Ergoterapie
Fyzioterapie
Snoezelen
ABA terapie
PBS - podpora pozitivního chování
NVT - neurovývojová terapie
SI - senzorická integrace
Muzikoterapie
Arteterapie
Canisterapie
Felinoterapie
Psychoterapie
Terapeutické dílny
Volnočasové kroužky
Other:
Jaké jsou Vaše zkušenosti při hledání dostupných sociálních služeb?
Your answer
Oslovili jste při hledání služeb některý z úřadů, jaký?
Your answer
Pomohli Vám službu najít?
Ano
Ne
Clear selection
Denní stacionář, osobní asistence - jaká dojezdová vzdálenost je pro Vás přijatelná? (km)
Your answer
Odlehčovací služba- jaká dojezdová vzdálenost je pro Vás přijatelná? (km)
Your answer
Týdenní a pobytové služby - jaká dojezdová vzdálenost je pro Vás přijatelná? (km)
Your answer
Terapie - logopedie, ergoterapie, raná péče, ABA , nácviky sociálních dovedností - jaká dojezdová vzdálenost je pro Vás přijatelná? (km)
Your answer
Diagnostika, psychologie, psychiatrie - jaká dojezdová vzdálenost je pro Vás přijatelná? (km)
Your answer
Jaká je Vaše rodinná situace?
jsem samoživitel/ka
jsme úplná rodina
Clear selection
Pečující pracuje?
Ano
Ne
Sourozenci v rodině?
Ano
Ne
Vyplněním dotazníku souhlasíte se zpracováním Vašich osobních údajů.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
