JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Solicitud de Pabellón(Exclusivo Uso Medico)
Para la reserva de hora, envíanos tu orden médica a través del siguiente formulario web. Una vez enviado le contactaremos via correo electronico o telefónicamente .
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Equipo Médico
Ingrese Nombre Médico
*
Your answer
Ingrese Apellidos Médico
*
Your answer
Ingrese Celular Medico
*
Your answer
Seleccione Anestesistas
*
SOMNUS
FUENZALIDA
AMEX SPA
Other:
Pediatra
Your answer
Matrona
Your answer
Ingrese Diagnóstico
*
Your answer
Ingrese Lado
Choose
Izquierdo
Derecho
Bilateral
Ninguno
Ingrese Fecha(Espera de Confirmacion)
MM
/
DD
/
YYYY
Ingrese Hora de Cirugía(Espera de Confirmacion)
Time
:
AM
PM
Ingrese Tiempo Quirúrgico
*
Choose
30 min
1 h
1 h y 30 min
3 h
3 h y 30 min
4 h
4 h y 30 min
5 h
¿Requiere Biop Rápida?
SÍ
NO
Clear selection
¿Requiere Cama UCA ?
*
SÍ
NO
Indicar Requerimientos Especiales
Your answer
Ingrese Nombre de Intervención
*
Your answer
Antecedentes del Paciente
Ingrese Nombre
*
Your answer
Ingrese Apellidos
*
Your answer
Ingrese R.U.N.
*
Your answer
Edad del Paciente
*
Your answer
Ingrese Celular Paciente
*
Your answer
Ingrese Previsión
*
Choose
Fonasa - Libre Elección
Fonasa PAD
Isapre
Particular
IMPORTANTE
El paciente debe realizar el trámite de pre-ingreso el día viernes antes de las 14 horas para cirugías a ejecutar los dias sábados, domingos o festivos.”
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report