こまざわレディースクリニック予約受付フォーム
完全予約制となります。
必ずお電話かこちらのフォームでご予約をお願いいたします。

以下必ずお読みの上、設問にご回答ください。

必ず1週間後以降の日時を入力ください。
当日〜1週間以内のご予約は承っておりません。
お急ぎの場合はこちらのフォームではなく、お電話にてご相談ください。

・当院より予約完了メールの送信をもって予約完了となります。
フォーム入力のみでは予約完了となりませんのでお間違い無いようお願い申し上げます。

・予約は手動で確認・管理しており、開院時間中のみ確認・返信の対応をしております。
診療終了後~休診日に送信された場合、
翌診療日に確認・返信の対応をいたします。
返信につきましては、2~3診療日以内を目安に対応しております。

土曜日の予約は非常に混雑しており、
おおよそ1ヶ月前に満員となります。
(9/24現在、
最短でお入れ可能な日時は10/11となります。
9時台のご予約ご希望の場合は、11月以降の日時でのご案内となります。)
また、ご相談等の場合は土曜日ですと充分なお時間が取れない場合がございますので、なるべく平日でのご予約をお勧めしております。

・混雑状況により、ご希望の日時で予約がお取りできない可能性もございます。
ご了承をお願いいたします。

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・医師は院長(男性)のみとなります。
 女性医師はおりません。

・日本語のみ対応可能です。
 外国語対応は不可となっております。

・子宮頸がん(HPV)ワクチン等、
在庫に限りがあるものにつきましては、
WEBからの予約はできかねます。
確認が必要ですので必ずお電話でご予約をお願いいたします。
※男性の子宮頸がん(HPV)ワクチン接種は実施しておりません。

乳腺科および乳がん検診は行っておりません

・セカンドオピニオン(医療相談)ご希望の方は、必ずお電話にてご相談ください。
(自費診療。診察・検査は行いません。)

・当院では初診・再診問わず、お薬だけ処方することは行っておりません。
必ず診察とセット(必要に応じて検査も)になりますのでご了承をお願いいたします。
また、プラセンタ注射ご希望の方につきましても、初診時は必ず診察を行ったうえで実施いたします。

妊娠中・妊婦検診の患者様当院よりMRI受診の指示があった方につきましては、
診察時間に通常よりもお時間をいただきますため、WEBからの予約はできかねます。
必ずお電話にてご連絡をお願いいたします。

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予約の変更・キャンセルにつきましては、こちらのフォームでは受付できません
恐れ入りますが、開院時間内にお電話にてご連絡をお願いいたします。
(予約完了メールの送信元にメールをいただいても内容の確認ができかねます。必ずお電話ください。)

・無断キャンセルされた場合、次回の予約が取りづらくなる可能性や、webからのご予約をお断りする可能性がございます。
キャンセルの際は必ず開院時間内にお電話にてご連絡をお願いいたします。

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・当院におかかりの患者様には、基礎疾患のある方や、妊娠中の方もいらっしゃいます。
院内では必ずマスクの着用をお願いいたします

・予約時間は必ず厳守ください。
(例:9:00~であれば9:00厳守)
遅れる場合は必ずお電話にてご連絡をお願いいたします
大幅に遅れる場合は他の患者様の診察に影響が生じるため、受付できかねる場合がございます。

・当院では「時間帯予約(枠にお1人ではなく、複数名の患者様をお入れする方法)」で予約システムを運用しております。
お待ち時間ができるだけ発生しないように考慮しておりますが、急な検査が必要になった場合など、当日の診察状況によりお待ち時間が発生する可能性がございます。
患者様それぞれの診察状況によって変化するため、お待ちいただく具体的なお時間はご提示できかねます。
恐れ入りますが、お時間に余裕のある日時での予約をお願いいたします。

Email *
来院履歴 *
初めての方は「初めて」を選択してください。

既にかかったことのある方は「その他」欄に診察券記載の患者IDをご記入ください。

※IDの記載誤りが散見されます。必ず診察券をご確認の上、正しいIDのご記入をお願いいたします。
また、ID以外の文言は記載しないようにお願いいたします。
お名前(漢字) *
姓と名の間に半角スペースを入れてください
お名前(かな) *
姓と名の間に半角スペースを入れてください
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
連絡先電話番号 *
希望日時(第1希望) *
必ず1週間後以降の日程をご記入ください

※過去の日付を記入される方や、休診日を希望される方が多く見受けられます。
必ず1週間後以降の日時か・下記画像記載の休診日ではないかを確認の上、ご入力ください。

Captionless Image
MM
/
DD
希望時間(第1希望) *
予約時間は厳守いただきますようお願いいたします。

以下曜日のお時間は予約に制限がございますため必ずご確認ください。
・水曜 9:00
 プラセンタ注射枠。通常の診察はお入れできません。9:30~通常診察となります。
・木曜 17:30以降
 他曜日より診察時間が短く、診療時間外となりますためお入れできません。
・土曜 15:00以降
 土曜日は午前中のみ通常診察となります。

希望日時(第2希望) *
必ず1週間後以降の日程をご記入ください

※過去の日付を記入される方や、休診日を希望される方が多く見受けられます。
必ず1週間後以降の日時か・下記画像記載の休診日ではないかを確認の上、ご入力ください。

Captionless Image
MM
/
DD
希望時間(第2希望) *
予約時間は厳守いただきますようお願いいたします。

以下曜日のお時間は予約に制限がございますため必ずご確認ください。
・水曜 9:00
 プラセンタ注射枠。通常の診察はお入れできません。9:30~通常診察となります。
・木曜 17:30以降
 他曜日より診察時間が短く、診療時間外となりますためお入れできません。
・土曜 15:00以降
 土曜日は午前中のみ通常診察となります。

希望日時(第3希望)
必ず1週間後以降の日程をご記入ください

※過去の日付を記入される方や、休診日を希望される方が多く見受けられます。
必ず1週間後以降の日時か・下記画像記載の休診日ではないかを確認の上、ご入力ください。

Captionless Image
MM
/
DD
希望時間(第3希望)
予約時間は厳守いただきますようお願いいたします。

以下曜日のお時間は予約に制限がございますため必ずご確認ください。
・水曜 9:00
 プラセンタ注射枠。通常の診察はお入れできません。9:30~通常診察となります。
・木曜 17:30以降
 他曜日より診察時間が短く、診療時間外となりますためお入れできません。
・土曜 15:00以降
 土曜日は午前中のみ通常診察となります。
来院理由 *
来院の理由を選択ください。
項目に当てはまらない方・当てはまるか不明の方は「その他」を選択の上、次の設問に詳細をご記入下さい。

※下記項目につきましては確認事項が多いことから、WEB予約は受け付けておりません。
 必ずお電話にてご予約をお願い申し上げます。
 ・妊婦検診
 ・子宮頸がん(HPV)ワクチン
 ・当院よりMRI受診の指示があった方

※選択されている項目と当日診察希望内容が異なる事案が多発しております。
 スムーズな診察を進めるためにも正しい項目の選択・記入をお願い申し上げます。
来院理由(詳細)
来院理由の詳細をご記入ください。

また、1つ前の項目で下記を選択された方・下記に該当される方は記載をお願いします。
(記載漏れがある場合、予約をお取りできない可能性がございます。必ずご記載ください)

・他院から紹介状が出ている場合
 →紹介元の医療機関名をご記載ください。

・検診で異常を指摘
 →健診結果がわかる場合はこちらにご記載ください。
 例:子宮頸がん検診の場合 LSIL、ASC-US等
※乳がん検診の再検査には対応しておりません。乳腺外科等のご受診をお願いいたします。

・月経トラブル
 →月経痛・不順・不正出血・PMS等、該当する症状をご記載ください。

・薬の処方
 →初めての方で、現在服用中のお薬を継続希望の方は、お薬の名前をご記載ください。

・その他
 →来院理由の詳細をご記入ください。

予約完了のご連絡について *
予約は下記送信ボタンを押下しただけでは完了しません。
当院より「予約完了メール」の送信をもって、予約完了となります。

「予約完了メール」につきましては、手動で対応しております。
また、開院時間中のみ対応しておりますため、状況によってはお返事にお時間をいただく場合がございます。
休診日は返信していないため、翌診療日に対応いたします。
完了メール到着の目安は2~3診療日以内となります。

「予約完了メール」が届かない場合は、迷惑メールボックスに分けられている可能性や、
ご利用の受信メール設定により受信拒否されている場合がございます。必ずご確認ください。

2~3診療日以内に 「予約完了メール」  が届かない場合は、何度もフォーム送信せずに、
お電話にて予約状況の確認をお願いいたします。

また、同じ内容のフォームが複数回送信されていることがございます。
フォーム送信後、ブラウザバックしたうえで画面を進めると再送信されてしまう可能性がございますので、
大変恐れ入りますが送信ボタン押下後はブラウザバックしないようにお願い申し上げます。
(入力した内容を確認したい場合は、フォーム送信ボタン上部の「回答のコピーを自分宛に送信する」をオンにしたうえで送信ください。)

同じ内容が複数回送信されている場合は、「来院詳細」欄に修正等の旨の記載がない場合、重複送信として判断し、返信は致しませんのでご了承をお願いいたします。
(フォーム送信後、予約完了メールを受信済みで、確定した予約の変更は必ずお電話にてお願いいたします。)

予約について *
最近、 初めての患者様・お久しぶりの患者様  の無断キャンセルが多発しております。

初めての患者様・お久しぶりの患者様につきましては、通常診察よりも予約のお時間を多めに確保しております。
予約を入れられた場合は必ず来院いただきますようお願いいたします。

また、どうしても来院が難しくなった場合は、必ずお電話にてキャンセルのご連絡をお願い申し上げます。

無断キャンセルされた場合、次回改めてご予約の連絡をいただきましても、ご予約が取りづらくなる可能性がございますので、ご了承をお願いいたします。

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