Регистрация детей, которые пострадали от боевых действий на Донбассе
Сегодня есть реальная возможность помочь в протезировании детям, получившим физические увечья в результате военных действий в Донецкой и Луганской областях.

Если Вам нужна помощь в реабилитации, протезировании и лечении ребенка заполните, пожалуйста, регистрационную форму на оказание помощи. Координаторы Charity Day свяжутся с Вами.
ФИО родителей

 *
Your answer
Контактная информация (телефон, e-mail)
 *
Your answer
Город проживания семьи *
Your answer
Город официальной регистрации (укажите город в котором прописаны)

 *
Your answer
ФИО ребенка *
Your answer
Пол

 ребенка *
Возраст

 ребенка *
Your answer
Укажите, какой диагноз вынесен врачами вашему ребенку (какие увечья получил ребенок?)

 *
Your answer
На каком этапе лечения/реабилитации в данный момент находится ребенок? *
Your answer
*Вся информация, полученная от респондентов является конфиденциальной и разглашаться не будет!
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms