Регистрация детей, которые пострадали от боевых действий на Донбассе
Сегодня есть реальная возможность помочь в протезировании детям, получившим физические увечья в результате военных действий в Донецкой и Луганской областях.

Если Вам нужна помощь в реабилитации, протезировании и лечении ребенка заполните, пожалуйста, регистрационную форму на оказание помощи. Координаторы Charity Day свяжутся с Вами.
ФИО родителей


Your answer
Контактная информация (телефон, e-mail)

Your answer
Город проживания семьи
Your answer
Город официальной регистрации (укажите город в котором прописаны)


Your answer
ФИО ребенка
Your answer
Пол

 ребенка
Возраст

 ребенка
Your answer
Укажите, какой диагноз вынесен врачами вашему ребенку (какие увечья получил ребенок?)


Your answer
На каком этапе лечения/реабилитации в данный момент находится ребенок?
Your answer
*Вся информация, полученная от респондентов является конфиденциальной и разглашаться не будет!
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms