แบบคัดกรองโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ของบุคลากร มหาวิทยาลัยวงษ์ชวลิตกุล
จากสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 มหาวิทยาลัยมีความห่วงใยสุขภาพของบุคลากร ดังนั้น เพื่อป้องกันการแพร่ระบาดของโรคและคัดกรองบุคลากร จึงขอความร่วมมือ โปรดตอบแบบสอบถามคัดกรอง โดยข้อมูลของท่านจะถูกเก็บเป็นความลับ ซึ่งจะใช้ในกรณีจำเป็นในการสอบสวนโรค ตามมาตรการป้องกันและควบคุมโรคเท่านั้น
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. คำนำหน้า *
2. ชื่อ-นามสกุล *
3. หน่วยงานที่สังกัด คณะ/ศูนย์สำนัก *
4.ในช่วง 14 วันที่ผ่านมา ท่านมีประวัติเดินทางมาจากต่างประเทศ หรือพบปะผู้ที่เดินทางมาจากต่างประเทศ หรือไม่ *
5.ในช่วง 14 วันที่ผ่านมา ท่านเดินทางไปในพื้นที่ควบคุมสูงสุดและเข้มงวด หรืออาศัยอยู่ในพื้นที่ควบคุมสูงสุดและเข้มงวด  ตามประกาศของหน่วยงานราชการ หรือไม่ *
6.ในช่วง 14 วันที่ผ่านมา ท่านไปร่วมงานเลี้ยงสังสรรค์/ผับ/บาร์/คลับ หรือสถานที่ชุมนุมชนที่มีการรวมกลุ่มคนจำนวนมาก หรือไม่ *
7. ในช่วง 14 วันที่ผ่านมา ท่านสัมผัสใกล้ชิดผู้ป่วยยืนยันการติดเชื้อโควิด-19 หรือ ไปในสถานที่ชุมนุมชนที่พบผู้ป่วยสงสัย หรือ ยืนยัน โควิด-19 หรือไม่ *
8. ท่านมีอาการใดบ้างดังต่อไปนี้ *
ใช่
ไม่ใช่
8.1 มีไข้
8.2 ไอ
8.3 มีน้ำมูก
8.4 เจ็บคอ
8.5 หายใจเร็ว หรือ หายใจเหนื่อย หรือ หายใจลำบาก
8.6 จมูกไม่ได้กลิ่น
8.7 ลิ้นไม่รับรส
**หากท่านตอบว่ามีประวัติหรืออาการในข้อใดข้อหนึ่ง ให้รายงานต่อผู้บังคับบัญชาขั้นต้นทราบ เพื่อเข้าสู่กระบวนการเฝ้าระวัง และการรักษาที่เหมาะสมต่อไป
9. ท่านได้รับการฉีดวัคซีนโควิด-19 หรือไม่ *
10. กรณีได้รับการฉีดวัคซีนโควิด-19 วัคซีนที่ได้รับ เข็มที่ 1 คือ
Clear selection
11. กรณีได้รับการฉีดวัคซีนโควิด-19 วัคซีนที่ได้รับ เข็มที่ 2 คือ
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of มหาวิทยาลัยวงษ์ชวลิตกุล. Report Abuse