発熱外来の申し込み 山口内科
 コロナ感染症を保健所に報告する場合の重要な問診内容です。 月曜日は8時30分以降の対応になります。
0467-47-1312または0467-47-1314  yn471314@gmail.com (保険証、小児医療症、陽性キットの写メはまとめてこちらへ) 
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お名前 *
ふりがな *
性別 *
生年月日(西暦 1959年10月19日など) *
職業(職種) *
例)診療所勤務 医師 、  鎌倉小学校 3年2組 など
電話番号(携帯が望ましい) *
住所(郵便番号から全て)保健所報告に必要 *
例)247-0056 神奈川県鎌倉市大船3-2-11 大船メディカルビル201号
症状(複数選択可能です!) *
Required
発症日(熱やノドの痛みが出始めた日)
直近の最高体温と日時 *
コロナワクチンの接種歴
有りの場合は日時を 例)1回目ファイザー 2021/06/10、 2回目モデルナ 2021/07/01  などと入力。無ければ 無し
重症化リスク因子 *
Required
身長と体重(BMI計算で使います。)
【該当事項】があれがチェックください。
抗原キットやPCRの結果は yn471314@gmail.com へ写メしてください!
【該当事項】チェックの具体的な内容
検査陽性の日時、検査の場所、陽性同居者のお名前、続柄など、具体的な内容
パルスオキシメータの有無 *
パルスオキシメータの値
持っている方は、SpO2 〇〇% PR(HR 脈拍数) XX /min
メールアドレス *
パソコンのgmailなどで弾かないようなアドレスでお願いいたします。健康観察で使います。
その他特記事項 
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