CUESTIONARIO DE CITA
Este cuestionario de cita es para su próxima visita a Northeast Animal Hospital. Nos ayudará a revisar y comprender el historial médico más reciente de su mascota. Gracias por proporcionar esta información antes de su visita.
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Primer nombre *
Apellido *
Mejor número de teléfono *
Dirección de correo electrónico *
Nombre de mascota
 *
¿Tiene seguro para mascotas para él o ella?
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¿Cuál es el motivo de su visita?
 *
Puede describir cualquier síntoma en otra respuesta a continuación. Aquí, indique el propósito general de esta visita.
PREVENCIÓN DEL GUSANO DEL CORAZON
¿Su mascota toma medicamentos contra el gusano del corazón mensualmente? *
En caso afirmativo, ¿cómo se llama la prevención del gusano del corazón?
En caso negativo, ¿cuándo se administró la última dosis de prevención del gusano del corazón?
MM
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DD
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YYYY
PREVENCIÓN DE PULGAS Y GARRAPATAS
¿Su mascota toma mensualmente prevención contra pulgas y/o garrapatas? *
En caso afirmativo, ¿cómo se llama la prevención contra pulgas y garrapatas?
En caso negativo, ¿cuándo se administró la última dosis de prevención contra pulgas y garrapatas?
MM
/
DD
/
YYYY
MEDICAMENTOS
¿Su mascota está tomando actualmente algún medicamento? *
En caso afirmativo, describa los medicamentos y las dosis.
SÍNTOMAS OBSERVADOS
¿Su mascota está con alguno de los siguientes síntomas?
¿Algún otro problema con su mascota que no esté mencionado anteriormente?
DIETA ACTUAL
¿Qué dieta y cantidad le estás dando a tu mascota?
¿Qué golosinas/bocadillo y/o comida de humanos le das a tu mascota?
Nombre del firmante
 *
Por favor escriba su nombre completo.
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