Анкета "Отношение жителей Свердловской области к консультированию по вопросам образа жизни" для лиц 18-65 лет
Пожалуйста, заполните все пункты анонимной анкеты, отметив наиболее подходящие варианты ответов
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Общая информация
1. Укажите населенный пункт, в котором вы проживаете
*
2. Укажите ваш возраст (полных лет)
*
Анкета предусмотрена для лиц 18-65 лет
3. Укажите ваш пол
*
4. Укажите ваше образование *
5. В настоящее время состоите в браке или ином виде постоянного сожительства? *
6.  Оцените уровень месячного дохода своей семьи *
Самооценка здоровья и образа жизни
7. Как бы вы оценили состояние вашего здоровья?
*
8. Считаете ли вы, что ведёте здоровый образ жизни?
*
9. Курите ли вы сигареты или употребляете другие никотин-содержащие продукты в настоящее время? *
Если вы отметили ответ "Нет, совсем не курю", перейдите к вопросу 11
10. Какой вид никотин-содержащих продуктов вы употребляете в настоящее время?
11. Как часто вы употребляете алкогольные напитки? *
Если вы отметили ответ "Совсем не употребляю", перейдите к вопросу 14
12. Когда вы употребляете алкоголь, какое количество алкогольных напитков вы обычно выпиваете в течение дня (в стандартных дозах, приблизительно равных 13 мл чистого спирта, см. ниже)?

Бутылка столового вина (14%, 750 мл) - 8,3 дозы      Бокал столового вина (14%, 175 мл) - 2 дозы
Бутылка или банка пива (4,5%, 450 мл) - 1,6 доз        Банка или кружка пива (4,5%, 330 мл) - 1,2 дозы
Бутылка крепкого алкоголя (40%, 500 мл) - 16 доз   Рюмка крепкого алкоголя (40%, 30 мл) - 1 доза
Clear selection
13. Как часто вы выпиваете 6 или более стандартных доз алкоголя в течение одного дня (например, 1,5 литра пива, 180 мл крепкого алкоголя, бутылку вина или шампанского)?
Clear selection
14. Сколько дней в неделю вы употребляете хотя бы 400 граммов (5 штук) овощей и/или фруктов, кроме картофеля (например, 1 среднюю тарелку салата и 3 средних яблока в день)?
Укажите количество дней (от 0 до 7)
*

15. За типичную неделю тратите ли вы хотя бы 150 минут (2 часа 30 минут) на умеренную физическую активность (быстрая ходьба, поднятие небольших грузов, езда на велосипеде, плавание, волейбол, танцы, работа в саду, уборка помещений и т.п.)? Например, 30 минут быстрой ходьбы 5 дней в неделю.

*

16. За типичную неделю тратите ли вы хотя бы 75 минут (1 час 15 минут) на интенсивную физическую активность, при которой сильно учащаются дыхание и пульс (поднятие тяжёлых грузов, копка земли, бег, футбол, велотренажер, аэробика и т.п.)? Например, два занятия в неделю интенсивным фитнесом по 40 минут.

*
17. Что бы вы хотели изменить в своем образе жизни и привычном поведении?
*
Можете указать несколько вариантов
Required
Оценка психоэмоционального состояния
18.  Как часто за последние 2 недели вы не испытывали интереса или удовольствия от привычных занятий? *
19. Как часто за последние 2 недели у вас было плохое настроение, вы были подавлены или испытывали чувство безысходности? *
20. Оцените свой текущий уровень тревожности, беспокойства или внутреннего напряжения *
Показатели здоровья
Укажите ваши показатели здоровья при последнем измерении или напишите "не знаю". Оцените их.
21. Рост (м)
*
Напишите "не знаю", если показатель неизвестен
22. Вес (кг)
*
Напишите "не знаю", если показатель неизвестен
22.1. Можете ли вы оценить свой вес?
*
Выберите один из предлагаемых вариантов
23. Окружность талии (см)
*
Напишите "не знаю", если показатель неизвестен
23.1. Можете ли вы оценить свою окружность талии?
*
Выберите один из предлагаемых вариантов
24. Артериальное давление
*
Укажите последний известный показатель или напишите "не знаю"/ "не помню"
24.1. Если вы измеряли артериальное давление, можете ли вы оценить его уровень?
*
Выберите один из предлагаемых вариантов
25. Холестерин
*
Укажите последний известный показатель или напишите "не знаю"/ "не помню"
25.1. Если вы сдавали анализ на холестерин, можете ли вы оценить его уровень?
*
Выберите один из предлагаемых вариантов
26. Уровень глюкозы крови натощак
*
Укажите последний известный показатель или напишите "не знаю"/ "не помню"
26.1. Если вы сдавали анализ на глюкозу, можете ли вы оценить её уровень?
*
Выберите один из предлагаемых вариантов
27. Говорил ли вам врач или другой медицинский работник, что у вас имеются следующие заболевания или состояния?
*
Можете указать несколько вариантов
Required
28. Переносили ли вы в прошлом инфаркт или инсульт (о чём имеется медицинская выписка)?
*
Отношение к консультированию по образу жизни
29. Насколько важно для вас получать от медицинского работника рекомендации по образу жизни? *
30. Советы по какой проблеме для вас наиболее важно получать от медицинского работника? *
Можете указать несколько вариантов
Required
31. На ваш взгляд, в каком стиле медицинский работник должен проводить консультирование? *
32. Обращались ли вы за медицинской помощью в течение последнего года? *
Если вы отметили ответ "Нет", перейдите к вопросу 36
33. Задавал ли вам медицинский работник следующие вопросы по поводу вашего образа жизни?
Можете указать несколько вариантов
34.  Давал ли вам медицинский работник рекомендации по изменению вашего образа жизни?
Можете указать несколько вариантов. Если вы отметили ответ "Не давал рекомендаций", перейдите к вопросу 36
35. Насколько полезными были для вас советы по образу жизни, полученные от медицинского работника?    
Clear selection
36.  Проходили ли вы диспансеризацию за последние 12 месяцев? *
37. Как вы считаете, важна ли диспансеризация?
*
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy