興大附農校外訪客聲明書
若您不同意提供可實際聯絡到的個人資料(Email信箱),將無法進入本場館或參與活動。本場域對於民眾個人資料蒐集、處理、利用之聲明如下:
1. 蒐集之目的:防疫目的,依據「個人資料保護法之特定目的及個人資料之類別」為代號 012 公共衛生或傳染病防治之特定目的,且不得為目的外利用。
2. 蒐集之個人資料項目:符合最少侵害原則,請填寫可實際聯絡到的個人Email信箱及稱呼。
3. 個人資料利用之期間:自蒐集日起 28 日內。
4. 個人資料利用之對象及方式:為防堵疫情而有必要時,得提供衛生主管機關依傳染病防治法等規定進行疫情調查及聯繫使用。
5. 當事人就其個人資料得依個人資料保護法規定,向蒐集之機關行使權利,包括查詢或請求閱覽、請求製給複製本、請求補充或更正、請求停止蒐集處理或利用、請求刪除。
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手機電話(09xx-xxxxxxxx) *
本次到校目的? *
有無確診流感或嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19)? *
有無發燒(體溫訂定標準:額溫≧37.5 度,耳溫≧38 度)、畏寒、肢冷、關節痠痛等疑似流感或冠狀病毒之症狀? *
最近14日內自身曾至國外旅遊? *
最近14天內有無發燒、呼吸道症狀,如咳嗽、流鼻水、喉嚨痛、呼吸喘/困難等病症? *
近 14 天內有無處於高風險環境中(公眾集會、熱門觀光景點、) *
近 14 天內有無接觸有發燒、呼吸症狀之親友、家屬、同事...。 *
近 14 天內有無同住家人正在「居家隔離」、「居家檢疫」或「自主健康管理」? *
入校量測體溫值 *
本人保證所填資料屬實,若有隱匿將接受傳染病防治法等法規之追訴究責。 *
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