Data Vaksin
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nomor Absensi
khusus murid
Nama Lengkap *
Kelas *
Contoh, X APAT 3, pilih X,  apabila umum ketik orang tua, contoh:  Rheiza Guru SMKN 1 Mundu
JURUSAN *
Contoh, X APAT 3, pilih apat,          apabila tidak ada tulis di other/lainnya       umum tulis = umum
Jurusan *
Contoh, X APAT 3, pilih 3  
Sudah vaksin? *
Sudah daftar di pedulilindungi? *
Sudah dapat etiket? *
Tulis Nomor etiket
tulis dengan huruf kapital, jika belum punya silahkan lewati (tidak perlu di isi)
Nomor Induk Kependudukan *
ada di kartu Keluarga
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Tempat lahir *
tempat lahir berupa nama kota atau kabupaten , bukan kecamatan
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
This form was created inside of Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Indonesia (SMK).