12月22日ハナサカスひのまる体験会
⚠️お申し込みのお日にちに間違いが無いかご確認ください。
ハナサカスの井上の担当する体験会お申し込みフォームです
【重要】携帯メールで迷惑メール登録をされておられる場合は受信できないことがあります。
受診できるパソコンのメールアドレスをご入力くださいませ。


Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
申込者氏名（親御様氏名） *
申込者よみがな *
お子様氏名 *
お子様学年 *
ご連絡先お電話番号 *
お住まいの都道府県 *
今までの受賞歴（任意）
今のお子様の課題（任意）
下記を必ずお読みいただきチェックお願いします
【支払いに関して】
お支払いに関しましてこちらの申込フォームにご記入後メールにてご連絡いたします。
 *
Required
【参加できない場合】
入金後参加ができなくなった場合、事前にご連絡いただきますと振込手数料を差し引いて返金させていただきます。事前のご連絡無く参加できなかった場合は返金は出来ません。あらかじめご了承くださいませ。
 *
Required
【参加に関して】
当日はお子様もご一緒にご参加ください。検査なども行い効果を確認いただきます。 *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms