Встреча с логопедом высшей категории  Бирюкова Лариса Даниловна расскажет о восстановлении речевой функции после инсульта, ЧМТ и заболеваниях головного мозга !               
Встреча со специалистом состоится 28 ноября в 17:.00 в Ресурсном центре адаптации инвалидов (ул. Пермякова, 2Б)


Sign in to Google to save your progress. Learn more
Адрес электронной почты
Номер телефона для связи
 *
Ваше Ф. И. О.
 *
Дата рождения
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Имеете ли Вы инвалидность?
 *
Район (город) проживания? *
Имеется ли нарушение речи ? *
Нарушено ли понимание речи? *
Может ли пациент сам себя обслуживать? *
Кушает ли сам пациент? *
Какие темы Вас интересуют по восстановлению речи? *
Какие вопросы Вы бы хотели рассмотреть на встрече ?
 *
В каком формате Вы примете участие в занятии Школы пациента? *
С какими специалистами Вы хотели бы встретиться в рамках работы Ресурсного центра адаптации инвалидов? На какие темы?
Согласие на обработку персональных данных
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms