Inscription Séjour Nouvel An
Du lundi 29 décembre 2025 au vendredi 2 janvier 2026

Formulaire individuel (remplir 1 bulletin par personne)


Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Renseignements
concernant la personne inscrite
NOM (en majuscules) *
Prénom *
Civilité *
date de naissance *
Adresse postale *
Code Postal *
Ville *
Pays
Tel fixe
Tel mobile
Adresse e-mail (si différente)
Logement
Pour les personnes qui habitent autour du CDJ ou qui louent un gite ou autre hébergement en dehors du CDJ, il est possible de participer au séjour en s'engageant à participer à toutes les activités tout  en ne logeant pas au CDJ
Mon choix de logement *
A compléter si vous avez coché  logement extérieur
Clear selection
Intolérances et allergies alimentaires
Si vous avez un régime alimentaire particulier pour raison de santé, il pourra être pris en charge uniquement si vous nous fournissez un certificat médical précisant le protocole. Merci de contacter le secrétariat du CDJ (cdj@cdj5lu.com)
TARIFICATION
Afin d'adapter nos tarifs à votre situation personnelle, vous trouverez ci-dessous différentes tranches correspondant à votre quote-part fiscale. 
Merci de calculer votre quote-part en divisant votre revenu fiscal de référence par votre nombre de parts fiscales (vous trouverez ces infos sur votre avis d'imposition 2024 (revenus de 2023) 

Je certifie sur l'honneur avoir une quote-part fiscale dans la tranche suivante (à défaut d'information de  votre part concernant votre quote-part fiscale, le tarif de la tranche 4 vous sera appliqué soit 230€) :

Clear selection
Cotisation à l'association CDJ pour l'année 2025
cotisation individuelle personne majeure: 4€, mineur: 2€
J'adhère *
Je m'engage à respecter les règles de vie, protocole sanitaire et consignes précisées par le responsable CDJ du séjour *
Je reconnais avoir pris connaissance des règles de confidentialité de mes données personnelles mises en place par le CDJ selon le RGPD (https://www.cdj5lu.com/rgpd/)      J'autorise le CDJ à utiliser les photos, vidéos... où mon image apparaîtrait, sans limitation temporelle, pour lui permettre de promouvoir ses activités par tous les moyens actuels (vidéos, diaporamas, flyers, plaquettes, site internet, réseaux sociaux....), liste non exhaustive. *
Paiement  : 70€ acompte  + (cotisation facultative 4€ adulte et 2€ mineurs)
4 moyens de paiement possibles :
-  Virement bancaire (le RIB du CDJ vous sera envoyé par mail)  
- Chèque bancaire à envoyer à l'ordre du Centre Des Jeunes au 250 rue du Pont 35800 Saint-Lunaire
- Chèques vacances ANCV Connect
- Chèques vacances ANCV "Classic" à envoyer à Centre Des Jeunes au 250 rue du Pont 35800 Saint-Lunaire
Choix du moyen de paiement *
Required
J'ai pris connaissance des modalités de règlement et d'annulation spécifiées dans l'onglet inscription/règlement sur la page du séjour concerné  
La réponse "Oui" vaut pour signature *
Le secrétariat du CDJ vous enverra prochainement un mél  confirmant la bonne réception de votre inscription. Le versement de l' acompte (70€) vous sera  demandé à ce moment-là  pour validation (1 acompte par inscription).
Un devis sera établi  ultérieurement et  transmis par mél vous indiquant le solde à régler.
La totalité du payement devra nous parvenir 30 jours avant le début du séjour.

Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Centre des Jeunes.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms