Анкета для родителей
Заполните эту анкету перед первичным приемом. Вся информация, предоставляемая Вами, конфиденциальна и используется только сотрудниками КГБУ СО "КЦСОН "Дивногорский".
Email *
1. ФИО ребенка *
2. Дата рождения ребенка *
MM
/
DD
/
YYYY
3. ФИО родителей (мать, отец) / законных представителей *
4. Адрес фактического проживания ребенка *
5. Ваши контактные данные *
*Впишите Ваш E-mail, имя и телефон человека, с которым можно будет связаться согласования даты первичного приема
6. Обращались ли Вы ранее в КГБУ СО "КЦСОН "Дивногорский"? *
7. Причины обращения в КГБУ СО "КЦСОН "Дивногорский" *
Что Вас беспокоит больше всего?
Required
8. Опишите проблемы ребенка более подробно *
Диагноз (при наличии укажите в свободной форме или в виде кода по МКБ-10), опишите, какое лечение получает ребенок? (Укажите препараты, если считаете нужным), оформлена ли у ребенка инвалидность?
9. Специалисты для консультации *
Required
10. Где еще Вы получали консультации? *
11. Расскажите о Вашей семье, что считаете нужным *
Какие занятия посещает ребенок? Есть ли у ребенка среда для социализации? (детский сад, развивающие центры и т.п.)
12. Ожидания от консультации *
Required
Откуда Вы узнали о КГБУ СО "КЦСОН "Дивногорский"? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms