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(個人向け)すこやか弁当 試食アンケート
不明な質問は、空白にて回答をお願い致します。
お答えできる範囲だけで結構ですので、アンケートへのご協力をお願いいたします。
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試食された方のお名前をご記入ください。
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Q1.このアンケートにお答えいただく方は実際に利用される方とどのような関係ですか?
*
本人
家族(利用者と別居)
家族(利用者と同居)
ケアマネージャー
訪問看護・介護事業者
病院・介護施設関係者
成年後見人
友人
その他
Q2.すこやか弁当のサービスに点数をつけてください。
1 悪い
2 少し悪い
3 普通
4 少しよい
5 よい
わからない
弁当メニュー
弁当の味
食事の量
栄養バランス
食事・容器の見た目
弁当の値段
食事の種類(やわらか食など)
営業日・時間
安否確認等の付加サービス
支払い方法の融通さ
スタッフの態度
事業所の信頼度
1 悪い
2 少し悪い
3 普通
4 少しよい
5 よい
わからない
弁当メニュー
弁当の味
食事の量
栄養バランス
食事・容器の見た目
弁当の値段
食事の種類(やわらか食など)
営業日・時間
安否確認等の付加サービス
支払い方法の融通さ
スタッフの態度
事業所の信頼度
Clear selection
Q3.現在、他社の配食サービスを利用されていますか?または利用されていましたか?
利用している
利用していない
過去に利用していた
Clear selection
Q4.配食サービスを選ぶ際に気になるポイントをお選びください。(複数選択可)
メニュー献立
おいしさ・味付け
食事の量
栄養バランス
食事・容器の見た目
お弁当の価格
衛生管理
やわらか食・糖尿病食など食事の種類
試食の有無
サービスの提供頻度、営業日
配達時間が在宅時間に合う
安否確認・見守り・栄養相談などの付加サービス
配達スタッフの態度
営業スタッフの態度
事業者の信頼度
実際の利用者の意見
家族の意見
ケアマネージャーの意見
クチコミ
その他
Q5.現在利用できるシステム環境を選択ください。(複数選択可)
自宅固定電話
FAX
スマートフォン(業務として利用できる場合)
タブレット
パソコン
パソコン用のマイク
パソコン用のWEBカメラ
なし
Q6.配食サービスにあると便利なサービスを選択してください。(複数選択可)
安否確認サービス
みまもりサービス(定期的に少し時間を取ってお話を聞くサービス)
買い物代行サービス
便利屋サービス
Q7.Q6の選択肢以外でご希望の付加サービスがあればご記入ください。
Your answer
Q8.すこやか弁当に対するご意見やご要望があればご記入ください。
Your answer
アンケートは以上です。
個人情報の保護に基づき、本アンケートは厳重に保管し、提供された情報をもとにサービスの向上に努めてまいります。
ご協力いただき、誠にありがとうございました。
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