Cadastro Programa Álcool e Saúde
O Programa Álcool e Saúde oferece terapia online gratuita para pessoas que estão apresentando problemas com o uso de álcool.  Trata-se de um projeto vinculado ao Centro de Pesquisa, Intervenção e Avaliação em Álcool e Outras Drogas (CREPEIA) da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF).  Para participar, por gentileza, preencha o formulário abaixo com os seus dados. Uma de nossas psicólogas entrará em contato com você em breve para agendar uma avaliação.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nome completo: *
Data de nascimento: *
MM
/
DD
/
YYYY
Gênero: *
E-mail: *
WhatsApp (inserir DDD): *
Rede social (perfil no Instagram, Facebook):
Deixe o contato de um familiar ou amigo próximo, caso a gente não consiga falar com você. Escreva o nome, telefone e se é um amigo ou familiar (neste último caso, especifique o grau de parentesco - ex.: pai, mãe, irmão). *
Cidade/Estado: *
Horário de preferência para a realização das sessões: *
Como ficou sabendo do projeto? *
Obrigada pelo seu cadastro! Entraremos em contato assim que possível, pelos telefones e emails deixados. Enquanto espera, dê uma olhada no site do álcool e saúde, avalie seu consumo e obtenha informações sobre o uso de álcool, através desse link: 

Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy