Cuestionario Sobre Venas Varicosas
Por favor responder a cada una de las siguientes preguntas.

Más información sobre Venas Varicosas (Traducción pendiente):
https://www.sirweb.org/patient-center/varicose-veins/

Nombre
Your answer
Apellido
Your answer
Número de Teléfono
Your answer
Dirección de Correo Electrónico
Your answer
1. Género
2. Raza
3. Fecha de Nacimiento (Mes, día, año)
MM
/
DD
/
YYYY
4. Estatura en Pies y Pulgadas (ejemplo: 5'4")
5. Peso (Libras)
Your answer
6. ¿Hay historia de Venas Varicosas en su familia?
7. ¿Ha estado embarazada en los últimos 2 años?
8. ¿Sus actividades diarias consisten de largos períodos de pie o sentado?
9. ¿Ha sufrido algún trauma reciente en las piernas?
10. ¿Ha notado cambios en el color de la piel alrededor de los tobillos o las piernas?
11. ¿Siente pesadez, sensación de plenitud, molestia o dolor en las piernas?
12. ¿Ha notado llagas en la piel (úlceras) en las piernas?
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