Cuestionario Sobre Venas Varicosas
Por favor responder a cada una de las siguientes preguntas.

Más información sobre Venas Varicosas (Traducción pendiente):
https://www.sirweb.org/patient-center/varicose-veins/

Nombre *
Your answer
Apellido *
Your answer
Número de Teléfono *
Your answer
Dirección de Correo Electrónico *
Your answer
1. Género *
2. Raza *
3. Fecha de Nacimiento (Mes, día, año) *
MM
/
DD
/
YYYY
4. Estatura en Pies y Pulgadas (ejemplo: 5'4") *
5. Peso (Libras) *
Your answer
6. ¿Hay historia de Venas Varicosas en su familia? *
7. ¿Ha estado embarazada en los últimos 2 años? *
8. ¿Sus actividades diarias consisten de largos períodos de pie o sentado? *
9. ¿Ha sufrido algún trauma reciente en las piernas? *
10. ¿Ha notado cambios en el color de la piel alrededor de los tobillos o las piernas? *
11. ¿Siente pesadez, sensación de plenitud, molestia o dolor en las piernas? *
12. ¿Ha notado llagas en la piel (úlceras) en las piernas? *
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