רישום לרשימת המתנה למרחב משלב בגבעות תש"פ
Email address *
א. פרטים אישיים
שם הילד/ה *
Your answer
שם משפחה *
Your answer
שם ההורים
Your answer
ת.ז של התלמיד/ה
Your answer
תאריך לידה
MM
/
DD
/
YYYY
טלפון אמא:
Your answer
טלפון אבא:
Your answer
מקום מגורים: *
Your answer
בית ספר: *
Your answer
עולה לכיתה *
רגישות או אלרגיה
Your answer
ב. סיבת השתתפות
גורם מפנה:
Your answer
מצב התפקוד של הילד בבית:
Your answer
פעילות פנאי ו/או חוזקות
Your answer
קשיים עיקריים
Your answer
תפקוד בכיתה: תפקוד לימודי
Your answer
תפקוד בכיתה: תפקוד התנהגותי
Your answer
תפקוד בכיתה: תפקוד חברתי
Your answer
קשיים עיקריים:
Your answer
רמת קריאה
Your answer
טווח קשב
Your answer
איש קשר מול בית הספר
Your answer
ג. הכרת הפרויקט
האם בנכם השתתף בעבר בתכנית?
Your answer
אם לא, כיצד נחשפתם לתכנית?
Your answer
חשוב שנדע על ילדכם:
Your answer
הערות נוספות
Your answer
שאלון מיפוי קשיים
*
לא מפריע
מפריע מעט
מפריע מאוד
בלתי נסבל
חשיבה אגוצנטרית
העדר גבולות
איפולסיביות
פירוש לא נכון של סיטואציות
טאקט
תכנון וארגון: איפולסיביות
גבולות גוף
תכנון תנועה
מגע מתאים
מרחק מתאים
ארגון חשיבה
הערכת יכולת
תכנון זמן
ביצוע מאורגן
התמדה
פיזור ושכחה
תת תחושה
רגישות יתר
נטיה לקיצוניות
מהיר מהרגיל
איטי מהרגיל
תנועתיות יתר
התמכרות לריגושים
התמכרות לחידושים
קושי עם סמכות
קושי עם מסגרת
תת קשב
חולמנות
אסוציאציות
מיקוד יתר
תחומי חוזק: עד כמה הילד טוב ב:
סקרנות
חום ואכפתיות בין אישיים
מקוריות
יצירתיות
חן
טבע וסביבה
קצב ומקצב
תודה על מילוי השאלון
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy