Event registration
BACK CARE PILATES CLASS – 4 WEEK SERIES
Lokasi: Tic Pilates
Contact us at 081806485002 (WA) or info@ticpilates.com
Tanggal Mulai *
Nama *
Your answer
Email *
Your answer
Nomor Handphone (Whatsapp available) *
Your answer
Nama instagram
Your answer
Apakah anda memiliki keluhan low back pain? *
Your answer
Dalam skala 0 sampai 10, berapa tingkat nyeri low back pain anda sekarang?
Tidak sakit
Sakit sekali
Keluhan low back pain seperti apa yang anda alami? (Beserta diagnosa, apabila sudah pernah diperiksakan ke dokter) *
Your answer
Apa yang paling ingin anda ketahui mengenai low back pain? *
Your answer
Treatment apa yang telah anda jalani untuk low back pain, dan bagaimana tingkat keefektifannya? *
Your answer
Informasi Pembayaran
Mohon lakukan pembayaran Rp 950.000 sebelum kelas dimulai.

Pembayaran dapat dilakukan melalui transfer ke rekening Bank BCA atas nama: Cita Ichtiara, Nomor account: 5345015067.

Kemudian lakukan konfirmasi pembayaran dengan mengirimkan foto bukti pembayaran ke email: info@ticpilates.com atau WhatsApp +6281806485002.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy