JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
SIKAT DIO
Skrining Kesehatan Diri Anda secara Online di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Gusti Hasan Aman Banjarmasin
-Bertujuan untuk deteksi dini PM dan PTM
-Hasil Skrining akan mengarahkan Pasien ke Ruang Tindakan Selanjutnya :
1. Ruang Tekanan Negatif
2. Poli Umum
3. Poli Gigi Umum
-Data yang diisi pasien disimpan secara tertutup
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
NAMA LENGKAP
*
Your answer
Apakah anda berusia 18-64 th ?
*
YA
TIDAK
Apakah anda memiliki riwayat darah tinggi atau kencing manis?
*
YA
TIDAK
Apakah salah satu orang tua anda memiliki riwayat penyakit darah tinggi atau kencing manis?
*
YA
TIDAK
Apakah anda mengalami salah satu dari keluhan sering kencing, sering lapar, atau sering haus?
*
YA
TIDAK
Apakah anda sedang dalam pengobatan 6 bulan?
*
YA
TIDAK
Apakah anda memiliki riwayat pengobatan 6 bulan namun tidak kontrol kembali atau belum dinyatakan sembuh dari dokter?
*
YA
TIDAK
Apakah anda sedang dalam pengobatan penyakit kuning?
*
YA
TIDAK
Apakah anda memiliki riwayat pengobatan penyakit kuning namun tidak kontrol kembali?
*
YA
TIDAK
Apakah anda sedang dalam pengobatan HIV AIDS ?
*
YA
TIDAK
Apakah anda memiliki riwayat pengobatan HIV AIDS namun tidak kontrol kembali?
*
YA
TIDAK
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
