[入会/退会]と[変更連絡]票
本票は日本神経生理検査研究会への仮入会手続きです。メ-リングリストへは適時登録いたしますが、入会費と年会費(各1,000円で計2000円)を納入された後に正会員となりますのでご了承ください。
項目 *
アドレスや所属変更などの変更連絡は「変更事項」欄に変更後の情報を記入してください
メールアドレス *
できるだけ検査室共有でなく【個人専用アドレス】でお願いします。ダブルチェックは行いませんので慎重に記入してください(半角英数字)。このアドレス宛に自動で受付完了メールを送信いたします。
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〇〇〇ー〇〇〇〇形式
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電話番号
ハイフン”-”を入れてお願いします
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変更事項
新アドレスや新しい所属や改姓などを記入してください
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備考
よろしければ貴施設の検査技師数および神経生理検査担当技師数を教えてください。また質問や不明点などがありましたら本欄にご記入ください。
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