瑞士安樂死諮詢服務團隊

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瑞士安樂死諮詢服務團隊 - 諮詢聯絡單

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您好，平安：

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請問如何稱呼您? *

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請問希望獲得安樂死的患者是誰 ? *

我本人

我的親人

我的朋友

若希望獲得安樂死的人不是您本人, 請在下方填寫該人與您的關係 (若為您本人, 則本項不需填寫)

請問該患者希望安樂死的原因是? (可多選) *

目前已被醫師診斷處於疾病末期

身體承受巨大生理疼痛, 即使藥物也無法減輕疼痛

肢體或生理功能有巨大障礙, 嚴重影響日常生活

Other:

Required

請在下方簡述該患者的疾病與現況 *

請問該患者目前是否仍有清楚的判斷力 ? *

是, 該患者目前神智清楚, 可正常與人應對

否, 該患者目前神智不清, 無法正常與人應對

請問該患者希望安樂死的想法, 是否已獲得其共同生活親屬的理解與支持 ? *

是, 家屬皆已理解並支持

否, 家屬尚不知道或不支持

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