상담신청
하단의 보상문의 양식을 작성해 주시면 자료 준비하여 회신 드리겠습니다.
손해사정 의뢰를 받기 전까지의 상담과정중에는 별도의 수수료 없이 무료로 정보제공이 이루어 집니다.
신청인 성함 *
Your answer
휴대폰 번호 *
Your answer
신청인 생일 *
MM
/
DD
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YYYY
사고의 원인 *
사고 발생일 *
MM
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DD
/
YYYY
사고 발생지 *
예 : 서울특별시 강남역 뱅뱅사거리ㆍ경기도 가평XX펜션
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상해 진단명 *
복합 진단일 경우 가장 중한 진단명을 선택하시고 추가진단명은 하단의 기타내용에 기재
기타내용
예 : 추가 진단명이나 현재 치료 진행상태 (수술일자, 수술명) 및 합의진행 현황
Your answer
상담희망시간
Time
:
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