Declaración de Comprobantes de Transferencia Covid
Formulario de datos para el pago de primas mediante transferencias y/o depósitos
Producto *
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Ciudad *
Numero de Póliza
Nombre del Contratante *
Nro de Cédula de Identidad/NIT *
N° de Cuota a Cancelar *
Importe de Prima *
Ej: 123.00 Bs o 123.00 Us
Numero de Celular *
Correo Electrónico del Contratante *
Correo Electrónico del Intermediario *
Observaciones
En caso de pagar mas de una cuota o varias pólizas detallar a continuación la cantidad de cuota y el numero de identificación de póliza correspondientes (Nro de Póliza)
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