2021 다문화가족 자녀성장지원사업 '다함께 두드림' 프로그램 신청서(고학년: 초등 4~6년)
안녕하세요. 강동구건강가정·다문화가족지원센터입니다.
2021 다문화가족 자녀성장지원사업에 함께 참여 해주셔서 진심으로 감사드립니다.
저희 센터에서는 프로그램 개발과 이용분석을 위하여 프로그램 신청서를 받고 있습니다.
프로그램 분석을 위한 것이니 만큼 가급적 모든 항목을 기재하여 주시기 바라며 제출하신 사진은 홈페이지, 사업 결과보고, 사업보고대회 등의 자료로 사용될 수 있습니다.

감사합니다.


[강동구건강가정·다문화가족지원센터 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 서비스신청용]

1. 개인정보 수집·이용 동의서

1) 수집·이용 목적
- 가족에 대한 서비스 정보 제공
- 건강가정지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공
- 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집항목
- 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 동반참여가족정보, 활동사진, 만족도 등

3) 보유·이용 기간
- 문서관리: 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기관 경과 후 파기
- 통합정보시스템 관리: 준영구

4) 동의거부 권리
- 위 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 수 있음. 다만, 동의를 거부할 경우 건강가정·다문화가족지원센터 가입 및 서비스 이용이 거부될 수 있습니다.


2. 개인정보 제3자 제공 동의서

1) 제공받는자
- 지자체(서울시, 강동구), 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 타 건강가정·다문화가족지원센터 등과 같은 기관에 제공

2) 제공받는 자의 이용 목적
- 개인식별 및 서비스 이력관리
- 서비스 이용에 따른 전화 만족도 조사
- 건강가정지원센터 관리(실적관리 및 홍보, 관할지역 센터지원)

3) 제공항목
- 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 동반참여가족정보, 활동사진, 만족도 등

4) 제공받는 자의 보유·이용 기간
- 문서관리: 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기
- 통합정보시스템 관리: 준영구

5) 동의 거부권리
- 위 개인정보 제공 동의를 거부할 수 있음. 다만 동의를 거부할 경우 건강가정·다문화가족지원센터 가입 및 서비스 이용이 거부될 수 있습니다.


★ 아래 모든 문항에 빠짐없이 작성부탁드립니다.★

문의가 있으시면 02-471-0812으로 연락주시면 성심껏 답변해드리겠습니다.

감사합니다.

담당자 정병문 ☏ 02-471-0812
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1. 위 개인정보 수집·이용 및 제3자 정보제공에 동의하십니까? *
Required
2. 만 14세 미만 아동의 법정대리인으로 정보제공에 동의하십니까? *
3. 강동구건강가정·다문화가족지원센터 회원으로 가입되어 있으십니까? *
4. 자녀의 스마트폰 사용을 동의하십니까? 해당 프로그램은 스마트폰 사용이 필수입니다. *
5. 사전 유튜브 계정 만들기에 동의하십니까? 해당 프로그램은 유튜브 채널 생성이 필수입니다. 부모님의 구글 계정이 필요합니다. *
6. 「2021 다문화가족 자녀성장지원사업 '다함께 두드림'」 프로그램을 신청하시는 부모님의 ★이름/ 성별/ 생년월일★ 작성해주세요. *
예시) 김강동 / 여/ 19830103
7. 「2021 다문화가족 자녀성장지원사업 '다함께 두드림'」 프로그램을 신청하시는 부모님의 ★연락처★를 작성해주세요. (작성한 연락처로 전화를 드릴 예정입니다. 꼭 작성부탁드립니다.) *
예시) 010-1234-5678
8. 프로그램에 참여하는 자녀의 ★이름/ 성별/ 학년/생년월일/ 연락처★ 정보를 작성해주세요. *
예시) 정서울 / 남 / 초등 4학년/ 20110101 / 010-1234-5678 *자녀 2명 이상 신청시 2명 이상의 정보를 모두 작성해주세요.
9. 수험 교재와 키트를 수령하실 주소를 적어주세요(우편발송 예정) *
10. 개인정보 누락방지를 위하여 위에 작성한 ★신청자와 자녀★의 1) 이름, 2) 성별, 3)학년, 4)생년월일, 5) 연락처 입력을 다시 한번 확인해주세요. *
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