Kampioenschapsclubmatch NBSV
NEDERLANDSE BERNER SENNEN VERENIGING
www.bernersennenhond.nl
Opgericht 14 november 2000
Lid van de Vereniging Raad van Beheer op Kynologisch Gebied in Nederland.
Bankrekening: NL 65 INGB 0004 4674 46 - BIC: INGBNL2A

KAMPIOENSCHAPSCLUBMATCH
op zaterdag 11 mei 2019, aanvang 9:00 uur
Onder auspiciën van de Raad van Beheer
Manege "De Fruithof", Dorpsstraat 5, 6666 AE Heteren, tel.: 026-4722902

Keurmeester: Dick Baars

Programma:
09:00 uur Binnenkomst van de honden / Entry of the dogs
10:00 uur Aanvang keuring / Start of exposition
13:00 uur Lunch
14:00 uur Eindkeuring / Placement
15:30 uur Sluiting / Closure

Het is verplicht na het inzenden van dit formulier een duidelijke kopie van de stamboom ( *en eventueel Kampioencertificaat) te verzenden naar penningmeester@bernersennenhond.nl

1e Sluitingsdatum / 1e Closing date: 1 april 2019
2e Sluitingsdatum / 2e Closing date: 22 april 2019

Geslacht *
Naam van de hond / Name of the dog: *
Your answer
Stamboom nummer / Pedigree number: *
Your answer
Geboortedatum / Date of birth: *
MM
/
DD
/
YYYY
Vader / Father: *
Your answer
Moeder / Mother: *
Your answer
Fokker / Breeder: *
Your answer
Titels / Titles:
Your answer
Inschrijving klasse: *
Eigenaar / Owner: *
Your answer
Straat, huisnr / Street, nr: *
Your answer
Postcode, woonplaats / Postal code, residence: *
Your answer
Land / Country: *
Your answer
E-mail: *
Your answer
IBAN: *
Your answer
BIC: *
Your answer
Lid van de NBSV ? *
Lidmaatschapnummer NBSV:
Your answer
Bij inschrijving en betaling
Bij inschrijving en betaling voor 1 april 2019:

1e Hond (niet Veteraan) leden € 35,00
1e Hond (niet Veteraan) niet leden € 42,50

2e en elke volgende hond (niet Veteraan) leden € 30,00
2e en elke volgende hond (niet Veteraan) niet leden € 37,50

Veteranen leden € 25,00
Veteranen niet leden € 32,50
------------------------------------------------------------------------------------------------

Bij inschrijving en betaling na 1 april 2019:

1e Hond (niet Veteraan) leden € 40,00
1e Hond (niet Veteraan) niet leden € 47,50

2e en elke volgende hond (niet Veteraan) leden € 35,00
2e en elke volgende hond (niet Veteraan) niet leden € 42,50

Veteranen leden € 30,00
Veteranen niet leden € 37,50
-----------------------------------------------------------------------------------------------


Vrijwillige bijdrage voor de prijzen €....,....
Your answer
Totaal bedrag €....,.... *
Your answer
Ondergetekende verklaart
- het totaal bedrag per omgaande over te maken t.n.v. Nederlandse Berner Sennen Vereniging, o.v.v. Stamboomnaam hond. IBAN: NL 65 INGB 0004 4674 46 BIC: INGB NL2A

- tevens verklaart ondergetekende op de hoogte te zijn van de Privacy verklaring** van de NBSV en dat hij/zij toestemming verleent aan de NBSV om:
> zijn/haar persoonsgegevens te verwerken
> foto's gemaakt tijdens de KCM te publiceren op de website van de NBSV en in het NBSV club magazine, voor zover deze relevant voor de KCM zijn.

- Ondergetekende verklaart dat voor zo ver hem bekend is, de door hem ingeschreven hond gedurende het laatst verlopen tijdvak van 12 weken niet heeft verkeerd in omstandigheden waardoor gevaar voor besmetting door hondenziekte of enige andere ziekte die besmettelijk karakter te vrezen valt. Hij verklaart voorts de hond niet te zullen inzetten indien de aangegeven omstandigheden zich voor de tentoonstelling nog mochten voordoen.
- Ondergetekende verklaart, dat hij door het inzenden van dit formulier zich onderwerpt aan de bepalingen van de statuten van de Raad van Beheer en van de tentoonstelling en zich verplicht het inschrijfgeld per omgaande over te maken.
- Gecastreerde, monorchide of cryptorchide reuen, als mede zichtbaar dragende teven, zullen door de dierenarts niet worden toegelaten.
- Ondergetekende verklaart dat de hond voldoende is gevaccineerd tegen:
>Hondenziekte (Canine Distemper of ziekte van Carré)
>Parvo
>Ziekte van Weil (Leptospirose)
>HCC (hepatitis, leverontsteking)
>en indien van toepassing (bij honden van buiten Nederland) ook hondsdolheid (Rabiës).
- Ondergetekende erkent de rechtsmacht van de Raad van Beheer en is bekend met het gestelde in het Kynologisch Reglement (K.R.)

Loopse teven mogen deelnemen aan de KCM
Na de keuring mogen exposanten het terrein verlaten.
Keuringsrapporten worden niet nagezonden.

** De privacy verklaring is gepubliceerd op onze website: www.bernersennenhond.nl

Door op akkoord en verzenden te klikken gaat u akkoord met bovenstaande *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service