II Reunión Nacional de Pacientes Asociación Alfa-1 España. Burgos, 23-29 de septiembre 2019
Apellidos
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Nombre
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DNI
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Domicilio
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Correo electrónico
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¿Es ud. alfa?
Sí
No
¿Padece enfermedad pulmonar o hepática?
Sí
No
Especificar
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¿Utiliza oxígeno suplementario?
Sí
No
Si utiliza oxígeno, especifique claramente las necesidades: equipo, flujo de O2 necesario, horas/día, etc.
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Si padece algún tipo de intolerancia alimentaria, indíquela aquí.
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Día de llegada
MM
/
DD
/
YYYY
Día de partida
MM
/
DD
/
YYYY
¿Viaja en solitario o con acompañante?
En solitario
Con acompañante
Si viaja con acompañante, especifique su nombre
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Si viaja como acompañante, especifique el nombre de la persona a la que acompaña
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¿Realizará las rutas a pie por el Camino de Santiago?
Sí
No
Si va a realizar las rutas, especifique en qué grupo.
Grupo 1 (media 7 Km.)
Grupo 2 (media de 3,5/4 Km.)
Días que caminará (marque todas las opciones que desee)
Miércoles 25
Jueves 26
Viernes 27
Sábado 28
Tipo de inscripción
Me inscribo para todo el programa, incluyendo alojamiento, comidas y cenas
Me inscribo para todo el programa SIN alojamiento, comidas ni cenas
Me inscribo para todo el programa CON comidas y cenas, SIN alojamiento
Me inscribo sólo para algunos días incluyendo alojamiento, comidas y cenas
Me inscribo sólo para algunos días SIN alojamiento, comidas ni cenas
Me inscribo sólo para algunos días CON comidas y cenas, SIN alojamiento
En caso de haber elegido inscripción sólo para algunos días, indique cuáles.
Lunes 23
Martes 24
Miércoles 25
Jueves 26
Viernes 27
Sábado 28
Indique aquí cualquier observación que considere relevante
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