II Reunión Nacional de Pacientes Asociación Alfa-1 España. Burgos, 23-29 de septiembre 2019
Apellidos
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Nombre
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DNI
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Domicilio
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Teléfono móvil
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Correo electrónico
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¿Es ud. alfa?
¿Padece enfermedad pulmonar o hepática?
Especificar
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¿Utiliza oxígeno suplementario?
Si utiliza oxígeno, especifique claramente las necesidades: equipo, flujo de O2 necesario, horas/día, etc.
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Si padece algún tipo de intolerancia alimentaria, indíquela aquí.
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Día de llegada
MM
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DD
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YYYY
Día de partida
MM
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DD
/
YYYY
¿Viaja en solitario o con acompañante?
Si viaja con acompañante, especifique su nombre
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Si viaja como acompañante, especifique el nombre de la persona a la que acompaña
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¿Realizará las rutas a pie por el Camino de Santiago?
Si va a realizar las rutas, especifique en qué grupo.
Días que caminará (marque todas las opciones que desee)
Tipo de inscripción
En caso de haber elegido inscripción sólo para algunos días, indique cuáles.
Indique aquí cualquier observación que considere relevante
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