Всемирный день борьбы с раком
Общероссийский народный фронт совместно со специалистами краевого онкодиспансера проводят акцию, которая поможет определить риск возникновения злокачественных новообразований. Пожалуйста, заполните анкету.
Если по результатам анкетирования специалисты онкодиспансера обнаружат какие-либо риски, они позвонят вам и дадут рекомендации по образу жизни и дальнейшему обследованию у соответствующих врачей.
ФИО *
Адрес проживания *
Телефон *
Электронная почта *
Дата заполнения анкеты *
MM
/
DD
/
YYYY
1. Есть ли профессиональная вредность в работе? *
2. Если есть вредность, то каков характер вредности:
Clear selection
3. Были ли у Ваших родственников выявлены опухолевые заболевания? *
4. Вы курите ? *
5. Сколько сигарет в день Вы выкуриваете (выкуривали)?
Clear selection
6. Часто ли вы болеете воспалением легких? *
7. Остается ли повышение температуры после завершения лечения после воспаления легких?
Clear selection
8. Не замечали ли Вы у себя? *
Да
Нет
Беспричинных подъемов температуры
Упорного сухого кашля или со слизистой мокротой и прожилками крови
Одышки и болей в груди
Стойкого снижения звучности голоса или осиплости
9. Вас беспокоит быстронаступающая слабость, утомляемость? *
10. Вас беспокоит повышенная потливость? *
11. Вы отмечаете у себя бледность кожных покровов? *
12. Вас беспокоит беспричинный кожный зуд? *
Да
Нет
появлений язв, эрозий или каких-либо образований на коже (губах)
появление или изменение пигментных образований на коже
появление язв, эрозий, новообразований в полости рта
13. Вас беспокоят: *
Да
Нет
синяки (подкожные кровоизлияния)?
частые обильные кровотечения?
13. Беспокоит ли Вас боли: *
Да
Нет
в костях
в конечностях
в ребрах
в грудине
14. Была ли беспричинная потеря веса (более чем на 10% за последние 6 месяцев)? *
15. Было ли стойкое ухудшение аппетита, неприятие каких-либо видов пищи? *
16. Вы отмечаете проявление лимфоузлов: *
Да
Нет
на шее
в подмышечной области
в паховых областях
17. Вас беспокоят боли, застревание пищи, ощущение инородного тела в горле или пищеводе при глотании? *
18. Вы отмечаете у себя появление желтушности кожи или глаз? *
19. Вы отмечаете неприятные ощущения или боли при опорожнении кишечника в области заднего прохода, крестца, копчика, половых органов или прямой кишки? *
20. У Вас бывает: *
Да
Нет
в кале примесь слизи?
в кале примесь крови?
черный стул?
свежая кровь на бумаге после дефекации?
21. Вас беспокоят ложные позывы на стул? *
22. При мочеиспускании Вас беспокоит: *
Да
Нет
Учащение
Затруднение
Боли
23. Замечали ли вы при мочеиспускании примеси (слизи, крови и т.д.) *
24. Когда вы в последний раз проходили флюорографию (или рентгенографию грудной клетки): *
25. Когда вы в последний раз проходили медосмотр в смотровом кабинете? *
26. ДЛЯ МУЖЧИН. Вас беспокоят бородавчатые разрастания, мокнутие полового члена?
Clear selection
27. ДЛЯ ЖЕНЩИН. Проводите ли Вы самообследование молочных желез?
Clear selection
28. ДЛЯ ЖЕНЩИН. Вы замечаете появление:
Да
Нет
периодических болей, уплотнения в молочной железе;
деформаций молочных желез, экземы в области соска, кровянистых или иных выделений, изменений на коже в виде «лимонной корочки»
спонтанных кровянистых выделений из влагалища вне менструаций, в менопаузе;
кровянистых выделений после полового акта, гигиенических процедур, гинекологического обследования;
болезненности в нижнем отделе живота при половом акте;
зуда в области входа во влагалище и наружных половых органов;
появление изъязвлений, трещин, новообразований в области наружных половых органов;
необычных выделений из влагалища (обильных, пенистых, с запахом);
увеличение размеров живота на фоне умеренной прибавки массы тела или снижение ее
Clear selection
29. ДЛЯ ЖЕНЩИН. У Вас находили эрозию шейки матки при последнем гинекологическом осмотре?
Clear selection
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms