JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
R KINGDOM入会申込みフォーム
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
お子さま_氏名
*
一般向けの「ランニングクラブ」への参加をご希望の方は、こちらへご本人様のお名前をご記入願います
Your answer
お子さま_年齢
*
一般向けの「ランニングクラブ」への参加をご希望の方は、こちらへご本人様の年齢のご記入願います
Your answer
保護者様_氏名
*
一般向けの「ランニングクラブ」への参加をご希望の方は、こちらへご本人様の年齢のご記入願います
Your answer
保護者様_年齢
*
一般向けの「ランニングクラブ」への参加をご希望の方は、こちらへご本人様の年齢のご記入願います
Your answer
緊急連絡先
*
Your answer
入会希望クラス
*
キッズクラス<水曜日>|4-6歳男女|15:35-16:20
キッズクラス<土曜日>|4-6歳男女|11:00-11:45
かけっこクラス<水曜日>ビギナー|小学1-3年男女|16:30-17:20
かけっこクラス<水曜日>アドバンス|小学4-6年男女|17:30-18:20
かけっこクラス<土曜日>ビギナー|小学1-3年男女|12:00-12:50
かけっこクラス<土曜日>アドバンス|小学4-6年男女|13:00-13:50
U15短距離クラス<水曜日>エリート|小学6-中学3年男女|18:30-19:20
U15短距離クラス<土曜日>エリート|小学6-中学3年男女|14:00-14:50
ランニングクラブ<水曜日>|大人男女|19:30-20:30
お住まいのエリア
*
富士見市
ふじみの市
志木市
三芳町
川越市
さいたま市
新座市
Other:
その他備考欄
Your answer
このスクールを何で知りましたか
*
ホームページ
チラシ
SNS
知人の紹介
Other:
Required
*正式入会前の無料体験時はスポーツ傷害保険が掛かっていない状態となります。
負傷時については当クラブでは責任を負いかねますので練習体験前に
スポーツ保険加入などを済ませるなど、事前のご準備をお願いいたします。(についての承諾)
*
承諾しました
講師、プログラム監修者情報
講師、プログラム監修者情報
代表/ヘッドコーチ|高柳 祐也
埼玉県富士見市立西中学校出身、
主な競技成績
2013年箱根駅伝総合優勝 8区出走
◆指導歴
2013年~ シスメックス女子陸上競技部コーチ
2015年~ 第一生命女子陸上競技部コーチ
2021年~ ベアーズ女子陸上部 監督
コーチ|前野 景
◆競技経歴
・埼玉県富士見市出身
・富士見市立西中学校
・東京農業大学第三高等学校
・法政大学
・実業団(2014〜2022)
◆専門種目
・短距離(400mハードル) 記録:49秒06
◆主な成績
・2009年奈良インターハイ6位
・2013年全日本インカレ2位
・2015年日本選手権6位
・2017年日本選手権6位
・2017年国体2位
・2017年400mH世界ランキング33位
・2018年日本選手権3位
・2018年全日本実業団2位
注意事項
受付確認後、事務局よりメールにて入会に纏わるご連絡をさせていただきます。
info@r-kingdom.comのアドレスよりメールをお送りしますので
迷惑メールの受信設定等、予めご確認のほどよろしくお願いいたします。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report