Liste d'attente fauteuil Cumbria
Les fauteuils Oméga appartenant à l'AHF sont prêtés aux malades Huntington adhérents à l’Association, et sont répartis sur tout le territoire français en fonction des besoins.
Pour pouvoir bénéficier d’un prêt de fauteuil, la personne ou la famille doit être adhérente à l’Association, et signer un contrat de prêt avec l’AHF qui l’engage à le restituer dans le meilleur état possible pour une réattribution.

Il existe 3 tailles de largeur d’assise (38 cm, 43 cm et 51 cm). Un ergothérapeute vous conseillera sur la taille adaptée.

Si vous êtes intéressé pour vous ou un proche, merci de bien vouloir compléter le questionnaire ci-dessous. 

Nous reprendrons contact avec vous dès qu'il s'en libèrera un et en fonction de votre position dans la liste d'attente. 

Si besoin, vous pouvez contacter l'AHF par mail : huntingtonfrance@wanadoo.fr

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Email *
Date du besoin ou de la demande *
MM
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Informations du bénéficiaire : 
Civilité, NOM et Prénom
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ADRESSE où sera installé le fauteuil :  *
CODE POSTAL où sera installé le fauteuil :  *
VILLE où sera installé le fauteuil :  *
De quelle taille de fauteuil avez-vous besoin ? 
Il existe 3 tailles de largeur d'assise du fauteuil. 
Si vous ne savez pas, merci de demander à votre ergothérapeute. 
*
NOM, Prénom de la personne 1 à contacter *
EMAIL de la personne 1 à contacter *
TELEPHONE de la personne 1 à contacter *
Souhaitez-vous déclarer une deuxième personne à contacter ?  *
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