Inscripcions CAMPUS ROGER GRIMAU 2015
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DADES DEL JUGADOR / DATOS DEL JUGADOR
NOM / NOMBRE
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COGNOMS / APELLIDOS
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ADREÇA / DIRECCIÓN
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POBLACIÓ / POBLACIÓN
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PROVÍNCIA / PROVINCIA
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CP
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DNI
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DATA DE NAIXEMENT / FECHA DE NACIMIENTO
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En números : per exemple : 06/10/2007
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TELÈFON FIXE O MÒBIL / TELÉFONO FIJO O MÓVIL
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EMAIL
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DADES D'INTERÈS / DATOS DE INTERÉS
ALÇADA / ALTURA
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Escriure l'alçada en cm / escribir la altura en cm : Ex: 155cm
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TIPUS D'INSCRIPCIÓ
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INTERN
EXTERN (fins les 18h)
EXTERN amb servei acollida (fins les 20h, inclou berenar)
1er torn
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DESCOMPTE 25€
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Descomptes no acumulables, s'aplicarà descompte com a 2on germà o com a empadronat a Sant Guim
Sí, 2on germà
Sí, empadronat a Sant Guim
No
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Nom i cognom del germà / Nombre y apellidos del hermano
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TALLA DE ROBA / TALLA DE ROPA
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S
M
L
XL
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Jugues a bàsquet? / ¿juegas a básquet?
Sí
No
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Quants anys fa que jugues? / ¿Cuántos años hace que juegas?
Nº d'anys que fa que jugues i a quin equip / nº de años y en qué equipo
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Sap nadar? / ¿sabe nadar?
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Sí
No
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DADES MÈDIQUES / DATOS MÉDICOS
Demanem molta rigurositat en aquest apartat / Pedimos máxima rigurosidad en este apartado En cas afirmatiu d'alguna patologia, ens adreçarem als pares de forma individual, vía mail o per telèfon En caso afirmativo de alguna patología, nos dirigiremos de forma particular a los padres vía mail o por teléfono.
Pateix alguna patologia cardíaca? / ¿sufre alguna patología cardíaca?
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Sí
No
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Pateix alguna patologia respiratòria? / ¿sufre alguna patología respiratoria?
*
Sí
No
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Especifica quina i tractament / especificar cuál y tratamiento
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Alèrgic /a?? / ¿Alérgico /a?
*
Sí
No
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a què? / ¿cuál?
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Ha de seguir alguna dieta especial? / ¿tiene que seguir alguna dieta especial?
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Sí
No
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quina? / ¿cuál?
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Nº Targeta Sanitària / Nº Tarjeta Sanitaria
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Recorda enviar una la targeta escanejada a:
campusrogergrimau@gmail.com
/ Recuerda enviar la tarjeta sanitaria escaneada a:
campusrogergrimau@gmail.com
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DADES FAMILIARS / DATOS FAMILIARES
Nom i cognoms 1er familiar / Nombre y apellidos 1er familiar
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Especificar qui és : exemple: Rosa Freixa González (mare)
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Telèfon de contacte 1er familiar
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Nom i cognoms 2on familiar / Nombre y apellidos 2o familiar
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Telèfon de contacte 2on familiar
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AUTORITZO / AUTORIZO
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"Con el envío del presente formulario, (i) acepto expresamente y autorizo a la Sociedad mercantil PELEGRIMAU, S.L, como entidad organizdora del Campus Roger Grimau (en adelante, el Campus), y a sus empleados y/o personal subcontratado, para tratar, procesar y transmitir, con la debida confidencialidad y única y exclusivamente en la medida que sea necesaria para la correcta inscripción del jugador y la correspondiente prestación del servicio y desarrollo del Campus, los datos de carácter personal recabados del jugador y correctameente incorporados a los ficheros a nombre de la Sociedad, todo ello en los términos contenidos en el artículo 12 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter personal y demás normativa aplicable en la materia; (ii) acepto expresamente y autorizo la grabación total o parcial (en foto, vídeo o cualquier otro soporte) de la imagen del jugador durante la duración del Campus y su reproducción a través de la web, blog, folletos y cualesquiera otros soportes comerciales o promocionales del Campus; (iii) acepto expresamente y autorizo de antemano que el participante pueda ser trasladado por los responsables del Campus, en caso necesario, a un centro médico elegido libremente por la organización y empleados del Campus o a aquel que, por motivos de los seguros contratados, sea el correspondiente"
Sí
No
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