Sondage Syndrome Prémenstruel - Mémoire de naturopathie Caroline Renaudon
Dans le cadre de mon mémoire de naturopathie portant sur le thème suivant " La réflexologie plantaire peut-elle améliorer le syndrome prémenstruel ?", je souhaite interroger des femmes sur les symptômes qu'elles ressentent avant l'arrivée des menstruations. 

Le syndrome prémenstuel est l'ensemble des symptômes physiques et psychologiques plus ou moins handicapants qui débutent quelques jours avant les règles et prennent fin à l'arrivée ou à la fin des menstruations. 
Partie 1 : QUI-ETES VOUS ?
Quel âge avez-vous ?  *
Etes-vous en âge de procréer ?  *
Si vous n'êtes pas en âge de procréer: merci pour votre participation mais il n'est pas nécessaire de répondre à la suite des questions. 
Quel est votre moyen de contraception?  *
Avez-vous une pathologie en lien avec le système reproducteur féminin ?  *
Diriez-vous que vous êtes concernées par le SPM ? 
Partie 2: LES SYMPTÔMES PHYSIQUES
Parmi la liste suivante, veuillez indiquer si vous ressentez régulièrement ces symptômes physiques avant et pendant les règles. Si oui, notez l'intensité de 1 à 5. Le 1 étant très peu handicapant et le 5 complètement handicapant. 
Etes-vous concernées par la fatigue ?  *
Si oui, à quelle intensité est-ce handicapant entre 1 et 5 
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Etes-vous concernées par des douleurs dans les seins ?  *
Si oui, à quelle intensité est-ce handicapant entre 1 et 5 
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Etes vous concernées par des règles abondantes/ hémorragique ?  *
Si oui, à quelle intensité est-ce handicapant entre 1 et 5 
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Etes vous concernées par la rétention d'eau ?  *
Si oui, à quelle intensité est-ce handicapant entre 1 et 5 
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Etes-vous concernées par la prise de poids avant et pendant les règles ?  *
Si oui, à quelle intensité est-ce handicapant entre 1 et 5 
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Etes vous concernées par les jambes lourdes ?  *
Si oui, à quelle intensité est-ce handicapant entre 1 et 5 
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Etes vous concernées par les douleurs dans le bas ventre ?  *
Si oui, à quelle intensité est-ce handicapant entre 1 et 5 
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Etes-vous concernées par des tensions dans le bas du dos ?  *
Si oui, à quelle intensité est-ce handicapant entre 1 et 5 
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Etes-vous concernées par des douleurs musculaires et articulaires ?  *
Si oui, à quelle intensité est-ce handicapant entre 1 et 5 
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A quelle fréquence allez-vous à la selle hors période de règles ? 
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A quelle fréquence allez-vous à la selle pendant les règles ? 
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Etes-vous concernées par la constipation ?  *
Si oui, à quelle intensité est-ce handicapant entre 1 et 5 
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Etes-vous concernées par la diarrhée ?  *
Si oui, à quelle intensité est-ce handicapant entre 1 et 5 
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Etes-vous concernées par les ballonnements et les gaz ?  *
Si oui, à quelle intensité est-ce handicapant entre 1 et 5
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Etes-vous concernées par les douleurs au niveau de l'estomac ?  *
Si oui, à quelle intensité est-ce handicapant entre 1 et 5
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Etes-vous concernées par les aigreurs d'estomac/reflux gastriques ?  *
Si oui, à quelle intensité est-ce handicapant entre 1 et 5 
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Etes-vous concernées par les nausées ou vomissements ?  *
Si oui, à quelle intensité est-ce handicapant entre 1 et 5 
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Etes-vous concernées par les hémorroïdes ?  *
Etes-vous concernées par les migraines ?  *
Si oui, à quelle intensité est-ce handicapant entre 1 et 5 
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Etes-vous concernées par les vertiges ?  *
Si oui, à quelle intensité est-ce handicapant entre 1 et 5 
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Etes-vous concernées par les problèmes de peaux (acné, peau grasse, herpès...)  *
Si oui, à quelle intensité est-ce handicapant entre 1 et 5 ?
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Etes-vous concernées par les fringales alimentaires ?  *
Si oui, à quelle intensité est-ce handicapant entre 1 et 5 ?
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Etes-vous concernées par un trouble de la libido ?  *
Si oui, à quelle intensité est-ce handicapant entre 1 et 5 ?
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Etes-vous concernées par des troubles du sommeil ?  *
Required
Si oui, à quelle intensité est-ce handicapant entre 1 et 5 ?
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Partie 3 : LES SYMPTÔMES PSYCHOLOGIQUES
Parmi la liste suivante, veuillez indiquer si vous ressentez régulièrement ces symptômes psychologiques avant et pendant. Si oui, notez l'intensité de 1 à 5. Le 1 étant très peu handicapant et le 5 complètement handicapant. 
Etes-vous concernées par l'irritabilité  ?  *
Si oui, à quelle intensité est-ce handicapant entre 1 et 5 ?
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Etes-vous concernées par les sauts d'humeurs ?  *
Si oui, à quelle intensité est-ce handicapant entre 1 et 5 ?
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Etes-vous concernées par l'envie de pleurer/ crises de larmes ?  *
Si oui, à quelle intensité est-ce handicapant entre 1 et 5 ?
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Etes-vous concernées par l'impatience / l'intolérance ?  *
Si oui, à quelle intensité est-ce handicapant entre 1 et 5 ?
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Etes-vous concernées par l'anxiété/ le stress ?  *
Si oui, à quelle intensité est-ce handicapant entre 1 et 5 ?
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Etes-vous concernées par l'agressivité ?  *
Si oui, à quelle intensité est-ce handicapant entre 1 et 5 ?
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Etes-vous concernées par la dépression / les idées noirs ?  *
Si oui, à quelle intensité est-ce handicapant entre 1 et 5 ?
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Etes-vous concernées par le manque de concentration ?  *
Si oui, à quelle intensité est-ce handicapant entre 1 et 5 ?
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