「練習納め」申込
お手数をおかけしますが、1人ひとりご入力ください。

1種目のご参加でも結構です。
Email address *
参加日 *
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ご氏名 *
例)村上 太郎 
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ふりがな
例)むらかみ たろう
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年齢
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性別
参加区分 *
郵便番号
村上塾会員様、各スクール会員様は省略で結構です
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ご住所
村上塾会員様、各スクール会員様は省略で結構です
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携帯電話番号 *
当日連絡のつく電話番号をご記載ください(お子様参加の場合は保護者携帯電話ご記載ください)
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緊急時連絡先
電話番号・ご関係
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以下誓約にご同意いただけますか *
参加するにあたり、健康であることを自身においてしっかり管理し、いかなる事故、ケガについても一切 私又は私の保護者・親族の責任において処理し、主催者に求償いたしません。
保険確認 *
*傷害保険は必ず個人加入または、未加入の方はスポーツ安全保険にご加入いただきます。スポーツ安全保険料金 《中学生以下800円,高校生以上1,850円,60歳以上1,200円》加入期間翌年3月末日まで。当スクール会員様は保険加入済です。スイム会員様はプール内保険のみですので、バイクやランご参加ご希望の方は保険加入が必須になります。
持病、アレルギー等
主催者に事前にお伝えしておきたい事項がございましたら、ご記載ください。
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コメント
自由記載 *乗り納めで宇都宮から選手と一緒に往復バイク移動希望者はこちらにご記載ください
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