Здравна застраховка за новопристигнали имигранти и гости
>>> МОЛЯ ПОПЪЛНЕТЕ ВСИЧКИ ТОЧКИ !! <<<
Email address *
Име по паспорт на latinica на всички застраховани *
Your answer
Фамилия по паспорт на latinica на всички застраховани *
Your answer
Рождени дати на всички застраховани във формат >>МЕСЕЦ/ДАТА/ГОДИНА<< *
Your answer
От кога желаете да е валидна застраховката в Канада на всички застраховани във формат >>МЕСЕЦ/ДАТА/ГОДИНА<< *
Your answer
До кога желаете да е валидна застраховката в Канада на всички застраховани във формат >>МЕСЕЦ/ДАТА/ГОДИНА<< *
Your answer
Дата на пристигане в Канада, ако вече застрахования/та/те е/са в Канада във формат >>МЕСЕЦ/ДАТА/ГОДИНА<< *
Your answer
От коя държава пристига/т в Канада застрахования/та/те *
Your answer
Желана сума на покритие на застраховката? *
Адрес на пребиваване в Канада *
Your answer
Телефон в Канада *
Your answer
Емайл на който да получите полицата *
Your answer
Боледувал/а/и ли е/са застрахования/ата/ите в последните 180 дни? В какво здравословно състояние е/са? *
Your answer
Кредитна карта: номер *
Your answer
Кредитна карта: дата на изтичане *
Your answer
Кредитна карта: име на собственика *
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms