Здравна застраховка за новопристигнали имигранти и гости
>>> МОЛЯ ПОПЪЛНЕТЕ ВСИЧКИ ТОЧКИ !! <<<
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Име по паспорт на latinica на всички застраховани *
Фамилия по паспорт на latinica на всички застраховани *
Рождени дати на всички застраховани във формат >>МЕСЕЦ/ДАТА/ГОДИНА<< *
От кога желаете да е валидна застраховката в Канада на всички застраховани във формат >>МЕСЕЦ/ДАТА/ГОДИНА<< *
До кога желаете да е валидна застраховката в Канада на всички застраховани във формат >>МЕСЕЦ/ДАТА/ГОДИНА<< *
Дата на пристигане в Канада, ако вече застрахования/та/те е/са в Канада във формат >>МЕСЕЦ/ДАТА/ГОДИНА<< *
От коя държава пристига/т в Канада застрахования/та/те *
Желана сума на покритие на застраховката? *
Адрес на пребиваване в Канада *
Телефон в Канада *
Емайл на който да получите полицата *
Боледувал/а/и ли е/са застрахования/ата/ите в последните 180 дни? В какво здравословно състояние е/са? *
Кредитна карта: номер *
Кредитна карта: дата на изтичане *
Кредитна карта: име на собственика *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy