Здравна застраховка за новопристигнали имигранти и гости
>>> МОЛЯ ПОПЪЛНЕТЕ ВСИЧКИ ТОЧКИ !! <<<
Email address *
Име по паспорт на latinica на всички застраховани *
Your answer
Фамилия по паспорт на latinica на всички застраховани *
Your answer
Рождени дати на всички застраховани във формат >>МЕСЕЦ/ДАТА/ГОДИНА<< *
Your answer
От кога желаете да е валидна застраховката в Канада на всички застраховани във формат >>МЕСЕЦ/ДАТА/ГОДИНА<< *
Your answer
До кога желаете да е валидна застраховката в Канада на всички застраховани във формат >>МЕСЕЦ/ДАТА/ГОДИНА<< *
Your answer
Дата на пристигане в Канада, ако вече застрахования/та/те е/са в Канада във формат >>МЕСЕЦ/ДАТА/ГОДИНА<< *
Your answer
От коя държава пристига/т в Канада застрахования/та/те *
Your answer
Желана сума на покритие на застраховката? *
Адрес на пребиваване в Канада *
Your answer
Телефон в Канада *
Your answer
Емайл на който да получите полицата *
Your answer
Боледувал/а/и ли е/са застрахования/ата/ите в последните 180 дни? В какво здравословно състояние е/са? *
Your answer
Кредитна карта: номер *
Your answer
Кредитна карта: дата на изтичане *
Your answer
Кредитна карта: име на собственика *
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google.