予約フォーム
こちらは、産後デイケアの仮予約のフォームとなります。
下記のフォームに必要事項をご入力の上、送信してください。
内容を確認しまして、後日スタッフより予約確定のメールをお送りさせていただきます。
予約確定のメールをもって、［予約の完了］となりますのでご注意ください。

※当方（hearthotkita@gmail.com）からのメールが受信出来るよう、ブロック解除をお願いします。
※お客さまの入力情報はSSL暗号化通信により、暗号化されて守られております。
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利用者番号
*
ご利用には、北区役所発行の利用者番号が必要です。区役所にて利用承認通知書をお取りください。詳しくは、北区公式ホームページをご覧ください。
自己負担の有無
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ママのお名前(氏名）
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ママのお名前(フリガナ）
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赤ちゃんのお名前(氏名）
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赤ちゃんのお名前(フリガナ） 
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赤ちゃんの生年月日
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赤ちゃんの月齢
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お電話番号
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メールアドレス
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市区町村 *
町名 *
ご予約希望日時 （第一希望） *
開所日は、毎週 月・火・水・金曜日です。空き状況につきましては、カレンダーにてご確認ください。
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ご予約希望日時 （第二希望）
開所日は、毎週 月・火・水・金曜日です。空き状況につきましては、カレンダーにてご確認ください。
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キャンセル待ち
空きの無い日にキャンセル待ちにてご予約をご希望される場合は チェックをお願いします。
ご利用回数 *
「初めて利用」「２回目」などご利用回数をご記入ください
ベビーカーでお越しの方はチェックをお願いします。
オプションのご希望 
*
※北区産後ケア事業以外でご利用の場合は、7,000円（税込）となります。
Required
過ごし方のご要望 （産後デイケア申込み時のみ）
通信欄：ご質問等がありましたら、ご記入ください。
ご予約のキャンセルについて
 
*
キャンセルは、前日の11時までにご連絡ください。
前日キャンセルの場合は無料となります。前日11時以降と当日のキャンセル料については区の負担となりますが、1日利用したものとみなし、利用可能日数を減じられます。
Required
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