Přihláška na 31. konferenci o sexuálním a reprodukčním zdraví Janské lázně 2018
Přihlašuji se k účasti na konferenci dne 21. dubna 2018 a uhradím účastnický poplatek ihned po potvrzení přihlášky ve stanovené výši ve prospěch účtu č. 2100367028/2010 SPRSV, Argentinská 38, 170 00 Praha 7, IČO:17046173, nejsme plátci DPH

Prohlášení: Souhlasím s tím, aby mnou poskytnuté osobní údaje v tomto formuláři byly až do odvolání používány zapsaným spolkem Společnost pro plánování rodiny a sexuální výchovu, z. s. (dále SPRSV) se sídlem Argentinská 38, Praha 7 v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb. o ochraně osobní údajů, a to za účelem zasílání informačních materiálů a ke komunikaci. SPRSV se tímto zavazuje, že tyto údaje neposkytne žádnému dalšímu subjektu. Souhlasím s užitím pořízených fotografií pro propagační účely.

Titul před jménem
Your answer
Jméno *
Your answer
Příjmení *
Your answer
Titul za jménem
Your answer
Profese:
Your answer
Datum narození:
Je nutné pro vystavení certifikátu zdravotníkům a pedagogům
MM
/
DD
/
YYYY
E-mail pro doručování (doporučujeme soukromý): *
Pokud nemáte, napište nemám
Your answer
Pokud nemáte e-mail, uveďte prosím adresu nebo mobil:
Your answer
Požaduji certifikát pro zdravotníky profesí uvedených na přihlášce:
všeobecné sestry, praktické sestry, porodní asistentky, zdravotní laboranty, asistenty ochrany veřejného zdraví, zdravotnické záchranáře, farmaceutické asistenty, dentální hygienisty, zdravotně sociální pracovníky, fyzioterapeuty, ergoterapeuty, nutriční terapeuty
Požaduji certifikát pro pedagogy:
Požaduji potvrzení o účasti s výpisem všech přednášek:
Podklady pro případnou slevu na úč. poplatku - jsem:
Účastnický poplatek uhradím po potvrzení přihlášky ve výši:
základní cena 755- Kč, cena pro členy SPRSV, studenty denního studia a důchodce je 505,- pro zaměstnance školy Olgy Havlové 355,- Kč, pro studenty téže školy 105,- Kč, lze využít poukaz na slevu
Your answer
Účastnický poplatek bude uhrazen pod var. symbolem: *
(var. symbol stanovte sami, může to být libovolné číslo, do poznámky při platbě pokud možno uveďte jméno)
Your answer
Bude-li hradit účastnický poplatek organizace, je nutno uvést následující údaje:
Přesný název organizace:
Your answer
Ulice:
Your answer
PSČ a město
Your answer
IČ:
Your answer
DIČ:
uveďte v případě, že organizace je plátce DPH
Your answer
Poznámka
Prostor pro případné další sdělení
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service