Inscripción Socios Asociación Síndrome 22q11
La Cuota de socios es anual.
La Titularidad de socio será por nucleo familiar
Si NO eres familiar directo (padre/madre/hermano/a o Tutor/a) habrá preguntas que no sepas que responder por falta de información, por favor, en ese caso indica la respuesta: No soy familiar directo.
Los campos * son obligar
* Al hacer click en en botón ENVIAR se acepta la domiciliación de la cuota anual indicada en el formulario
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Nombre y Apellidos del Titular de socio (no de la persona afectada 22q) *
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Municipio *
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Comunidad Autónoma *
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Relación con la persona afectada 22q *
Número de personas que conviven en la casa *
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Nombre de la persona afectada 22q *
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Año de nacimiento de la persona afectada 22q *
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Grado del Certificado de Discapacidad de la persona afectada 22q *
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La alteración genética del 22q11 es por:
¿Precisa ayudas técnicas/complementarias la persona afectada 22q? *
En caso afirmativo indique cuales(audífonos, tableros de comunicación, Lengua de signos, andador...)
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¿Actualmente acude a terapias? *
En caso afirmativo indique cuales
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Hospital u hospitales dónde le hacen el seguimiento *
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Indique a que especialistas acude
Otras espcialidades:
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Actualmente esta cursando *
¿Te gustaría que fueramos al centro de tu hijo/a a dar una charla sobre el 22q al equipo docente? En caso afirmativo indícanos nombre del centro y vía de contacto
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Tiene carnet de conducir la persona afectada 22q? *
Año de nacimiento de los hermano/as de la persona afectada 22q *
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Si otro familiar tiene reconocido el Grado de Discapacidad indique quién y el grado
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Titular de la cuenta de domiciliación del pago (Nombre y Apellidos): *
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NIF del Titular de la Cuenta *
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Nombre del Banco/Caja *
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Número de cuenta para la domiciliación del pago (incluir IBAN): *
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La cuota de socio anual es de 52€ pero la aportación puede ser mayor si así lo desean. Quiero que me pasen una cuota de: *
Otra cantidad (indicar cantidad)
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OBSERVACIONES Y/O SUGERENCIAS:
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GRACIAS POR COLABORAR Y HACERTE SOCIO DE LA Asociación Síndrome 22q11
En cumplimiento de lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y su reglamento de desarrollo, la ASOCIACION SÍNDROME 22Q11 le informa que los datos de carácter personal que nos ha facilitado y aquellos que nos facilite en un futuro por cualquier medio, serán incorporados a nuestros ficheros para su tratamiento automatizado, con la finalidad de gestión, administración e información que tuviera lugar. Los datos recogidos son almacenados bajo la confidencialidad y las medidas de seguridad legalmente establecidas. Usted podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante solicitud acompañada de fotocopia de su documento nacional de identidad, dirigida a Asociación Síndrome 22q11 Avd.Cardenal Herrera Oria, 80B. CSA Playa Gata. CP: 2834 Madrid o a través del correo electrónico a la dirección info@22q.es
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