NOM - Prénom (merci d'inscrire votre nom en majuscules) *
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Sexe : *
Date de naissance : *
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Lieu de naissance : *
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Nationalité : *
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NOM et Prénom du responsable légal *
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Adresse postale : *
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Téléphone : *
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Email : *
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Si nécessaire, autre référent "famille" - NOM et Prénom :
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Lien avec le (la) candidat(e) - Indiquer : mère ; père ; beau-père ; belle-mère...
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Adresse postale :
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Téléphone :
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Email :
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Médecin de famille (indiquer le NOM et la commune) : *
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TITRE 2 - SCOLARITE
Etablissement fréquenté en 2024/2025 (indiquer le nom et la commune) : *
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Classe suivie lors de la prochaine rentrée 2025/2026 (attention à bien effectuer en parallèle vos démarches d'inscription auprès de l'établissement sollicité) : *
Section Sportive Scolaire demandée (un seul choix possible - lycée le plus proche de votre secteur géographique) : *
TITRE 3 - RENSEIGNEMENTS SPORTIFS
Age début de la pratique : *
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Club actuel : *
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Numéro de licence : *
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Niveau de pratique : *
Taille (pour la commande d'équipements) : *
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Poids : *
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Pied fort : *
Poste principal occupé : *
Poste numéro 2 :
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NOM et Prénom de l'éducateur référent du jeune : *
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Téléphone portable : *
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Email : *
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Informations complémentaires (si besoin) :
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