お申し込みフォーム
ご連絡可能なメールアドレスおよび、お名前、ご住所を記入した後、【1】～【5】の質問にお答えください。ご質問等がある際は最後の【伝達事項・ご質問など】にご記入ください。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
未成年（20歳未満）の方の場合は、保護者の方のメールアドレスも記載してください。
お名前 *
年齢 *
性別 *
郵便番号・ご住所 *
【1】利用規約等への同意について
当ルームの利用規約の内容をご確認いただき、ご同意いただけますか？（こちらについては、同意は必須となります） *
録音に関する規約の内容をご確認いただき、ご同意いただけますか？（こちらについては、同意しない場合でもカウンセリングにお申し込みいただけます） *
【2】お困りごとについて
どのようなことでお困りですか？ *
例：ここ１ヶ月間仕事や家事が手につかない
【3】通院・紹介状について
現在、精神科や心療内科に通院されていますか？また、通院されている場合、紹介状をご郵送いただくことにご同意いただけますか？ *
【4】カウンセリングを行う曜日・時間帯のご希望について
第１希望（ご希望の曜日・時間帯について記入してください） *
第２希望 *
第３希望 *
【5】その他の確認事項
あなたの現在の状態について、お伺いします。下記の項目の中で、当てはまるもの全てにチェックを入れてください。 *
Required
当ルームについて、どのような経緯でお知りになりましたか？ *
Required
【伝達事項・ご質問など】
伝達事項・ご質問・お問い合わせ等があればご記入ください
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms