ระบบ IOR
1. ชื่อ นามสกุล (ผู้รายงาน)
Your answer
1.2 สถานะผู้ประเมิน *
1.2.1 ระดับการศึกษา
2. ภาควิชา/หน่วยงานที่รายงาน
3. หน่วยงานที่เกิดเหตุ
3.1 หน่วยงานที่เกิดเหตุ
** นอกเหนือจากหน่วยงานที่ระบุในข้อ 4**
Your answer
4. แหล่งที่มาของเหตุการณ์ *
5. วันที่เกิดเหตุ *
MM
/
DD
/
YYYY
6. HN ผู้ป่วย
Your answer
7.รายละเอียดเหตุการณ์ *
Your answer
8.การแก้ไขเบื้องต้น
Your answer
9. ประเภทความเสี่ยง *
10. ระดับความรุนแรง *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Chulalongkorn University. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms