Client Basic Information
ज्यांना टेस्ट द्यायची किंवा समुपदेशन घ्यायची इच्छा आहे त्यांनी अगोदर हा फॉर्म भरून सबमिट करणे आवश्यक आहे. (To book counselling appointment, must fill this form first.)
1. Name *
2. Address (पत्ता) *
3.Phone number *
4. Age (वय ) *
Gender (लिंग) *
Education (शिक्षण) *
Family status (कुटुंब व्यवस्था) *
Are presently facing any issues? What type of counselling you are looking for?(तुम्ही सध्या काही अडचणीत आहेत का? आणि आपल्याला कशा संबंधी समुपदेशन हवं आहे?) *
Are you loyal to yourself? (तुम्ही स्वतःशी प्रामाणिक आहात का?) *
Nature of distress and duration. (त्रासाचे स्वरूप आणि कालावधी) *
What are your good and bad habits. (तुमच्या चांगल्या आणि वाईट सवयी कुठल्या) *
How is your digestive system? (तुमचे अन्न पचन शक्ती कशी आहे?) *
Does anyone of your family member had / have this problem? if yes, what type of problem?(तुमच्या कुटुंबात असा त्रास कुणाला होत होता का? असेल तर कुठला?) *
Do you take any prescribed medication right now? If yes, for what purpose? (सध्या तुम्ही कुठल्या प्रकारचे औषध घेत आहात का? असल्यास कशासाठी ?) *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy