Zapisy na konsultacje z psychologiem
Zapisz się i weź udział w bezpłatnych konsultacjach z psychologiem w ramach projektu "ONKOKONSULTACJE" realizowanego przez Fundację URTICA Dzieciom we współpracy z Centrum Psychoonkologii UNICORN.

Aby zapisać się na konsultacje, prosimy o wypełnienie poniższego formularza. Po jego uzupełnieniu skontaktujemy się w celu potwierdzenia zapisu oraz ustalenia terminu konsultacji. :)

Przed wypełnieniem formularza zapoznaj się z Regulaminem konsultacji, który dostępny jest pod adresem:
https://www.urticadzieciom.pl/images/fundacja/Inne-projekty/Regulamin_konsultacji_psychoonkologicznych_i_onkodietetycznych_online.pdf

Zespół Centrum Psychoonkologii UNICORN
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Imię i nazwisko: *
Numer telefonu: *
Zgłaszam na konsultację: *
Required
Podaj wiek osoby, którą zgłaszasz do konsultacji: *
Jestem mieszkańcem (wpisz nazwę miejscowości i województwa, w którym mieszkasz): *
Moje dziecko leczy się/jest pod opieką (podaj miejscowość oraz nazwę szpitala): *
Skąd dowiedziałaś/-eś się o projekcie? *
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie UNICORN z siedzibą w Krakowie, przy ul. Śniadeckich 5, 31-531 Kraków, dla celów związanych z organizacją wsparcia dla osób chorujących onkologicznie i ich bliskich zgodnie z Ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2018 poz. 1000). Jednocześnie oświadczam, że zostałam poinformowana o przysługującym mi prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, wycofania zgody na ich przetwarzanie w każdym czasie, jak również, że podanie tych danych było dobrowolne. *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of STOWARZYSZENIE UNICORN.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms